Se puede mejorar el fracaso post-extubación?

Transcripción

1 "A 10 años del 1º Curso de Ventilación Mecánica del Comité de Neumonología Crítica: las evidencias actuales y las perspectivas" Se puede mejorar el fracaso post-extubación? Mariano Setten

2 Indice de Falla post-pre

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4 Qué es la falla de extubación? Incapacidad de tolerar el retiro del tubo endotraqueal con necesidad de reintubación (Epstein S.K. Decision to extubate. ICM : ) Causada por: Obstrucción alta Aspiración o incapacidad de manejar secreciones Factores que solo se evidencian al retirar el tubo endotraqueal (Manthous C y cols. Liberation from Mechanical Ventilation I, Respiratory Care Clinics of North América, Vol 6 Nº )

5 Mortalidad asociada a la reintubación Bladimir Gil, Clin Pulm Med 2003;10(4):

6 Fracaso Post Extubación Prevención desde el Día 0 de VM Estrategia de protección pulmonar Medidas de Prevención de NAV Evitar debilidad muscular adquirida Estrategia de desvinculación Traqueostomía precoz Monitoreo presión del balón TET Nutrición

7 Fracaso Post Extubación Prevención desde el Día 0 Cuando más tiempo pasa un paciente en ventilación mecánica más tiempo pasa en ventilación mecánica!

8 Fracaso Post Extubación Estrategia de protección pulmonar

9 Fracaso Post Extubación Estrategia de protección pulmonar

10 Aspiración Silente Pavlin, Anesthesiology 1975 Bernhard, Anesthesiology 1979 Seegobin, Can Anaesth Soc J 1986 Petring, Anesth Analg 1986 Fracaso Post Extubación Presión del balón TET Riesgo de aspiración P balón 25 a 28 cmh 2 O Bernhard, Anesthesiology 1979 Rello, AJRCCM 1996 Presión de los capilares traqueales mmhg Seegobin, Br Med J 1984

11 Fracaso Post Extubación Debilidad Muscular Adquirida Entrenamiento de músculos periféricos Evitar fatiga EENM Factores de riesgo Protección vs entrenamiento de MR

12 Fracaso Post Extubación Estrategia de desvinculación Protocolos de destete < días ARM = <NAR Ely et al. NEJM 1996;335: Ely et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Kress JP et al N Eng J Med 2000;342:1471 Am J Resp Crit Care Med 2005;171:

13 Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación n=150 Grupo TTO sedación discontinuada diaria Grupo Control sedación ajustada médico Reducción VM 2 días (p=0.004) Reducción UTI 3.5 días (p=0.02) Complicaciones hospitalarias similares Kress JP, Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.n Engl J Med 2000; 342:

14 Éxito en el Destete y Prácticas de Sedación SCCM ACCP Recomendación GRADO A La incorporación de la dosis sedativa definida como un punto de fin de corte es recomendada con la disminución sistemática de la dosis o de la interrupción diaria con la reincorporación de unos efectos sedativos prolongados mínimos

15 Espacio muerto Resistencia WOB Confort Fracaso Post Extubación Traqueostomía Probables Beneficios Manejo de secreciones Sedación Movilización

16 Fracaso Post Extubación Traqueostomía

17 Intubación y Reintubación La intubación y la reintubación, deben ser evitadas en lo posible, ya que aumentan el riesgo de NAV. CDC 2003 Recomendation Guidelines. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 Celis R, Torres A.Chest1988;93: Kollef MH. N Engl J Med 1999;340: Craven DE. Semin Respir Infect 1996;11:32-53

18 Evaluación de la permeabilidad y protección de la vía aérea Pe max Pico flujo espiratorio Fuerza tusígena Volúmen de secreciones White card test Frecuencia de aspiración Cuff leak test Función neurológica (GCS) (Epstein S.K. Decision to extubate. ICM : )

19 EXTUBACIÓN Depresión de reflejos de defensa de la VA Medidas para prevenir la aspiración

20 Factores asociados con el aumento del riesgo de la falla de extubación Edad avanzada (> a 70 años) Duración de la ventilación Anemia (hb < 10 g/dl, hto < a 30 %) Severidad de la enfermedad al momento de la extubación Posición semireclinada después de ser extubado Sedación intravenosa continua Transporte fuera de la UCI Autoextubación Rothaar R.C. Extubation Failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention. Curr Opin Crit Care 9:

21 Falla Post - Extubación Hipoxemia Hipercapnia Administración de O 2 Obstrucción VA (laringoespasmo-secreciones) Edema pulmonar post obstructivo Broncoespasmo Atelectasia Broncoaspiración Hipoventilación Obstrucción alta Debilidad muscular Broncoespasmo

22 Utilización de la VNI en la Desvinculación de la Ventilación Mecánica Como sustitución de la VM convencional Como prevención del fallo de extubación Como tratamiento del fallo de extubación

23 Utilización de la VNI en la Desvinculación de la VM Objetivos Reducir el tiempo de VM invasiva (VAA) Optimizar las chances de éxito extubación

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25 VNI - Facilitador de la Desvinculación: EPOC Fallo PRE Extubación y VNIPP Días VM, Estadía UCI, NMN Nosocomial Sobrevida Nava 1998 Girault 1999 Hill Chen 2001 Ferrer 2003

26 VNI - Prevención de Fallo de Extubación P.O abdomen/tórax CPAP Estadía hospitalaria, sobrevida, reintubación e infecciones. Bohner 2002 Squadrone 2005 Jiang 1999 El-Solh 2006 Nava 2005 Ferrer

27 VNI - Tratamiento del Fallo de Extubación: IRA post extubación (48 hs) VNI criterios de falla Sobrevida, retraso de intubación Hilbert Keenan 2002 Esteban 2004

28 Extubación e Higiene Bronquial FTR Presión Positiva Intermitente Movilización Dispositivos de ayuda tusígena

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30 Como mejorar el fracaso post-extubación Estrategias de protección Protocolo / Guía de Destete extubación Tos vs secreciones Traqueostomía Aplicación de Presión Positiva Movilización

31 Se puede mejorar el fracaso post-extubación? Muchas Gracias Mariano Setten Lic. TF