MANEJO DE LA VÍA AÉREA PARA PREVENIR LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA

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1 MANEJO DE LA VÍA AÉREA PARA PREVENIR LA NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Hospital Santa Bárbara Septiembre Rev Mayo 2008 I.- DEFINICIÓN Y OBJETIVO: La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NVM) es una complicación frecuente, con una importante mortalidad atribuible, prolonga la duración de la VM, la estancia en UCI y la estancia hospitalaria, produciendo además un considerable incremento de los costes. En buena medida se puede prevenir con el cumplimiento de procedimientos que han demostrado eficacia si se llevan a cabo de forma protocolizada. Las estrategias para disminuir la incidencia de NVM reducirán la morbimortalidad y los costes, incrementando la seguridad del paciente. II.- MEDIDAS: Mantener una presión óptima en el balón del neumotaponamiento del tubo endotraqueal para evitar la fuga de aire desde la VM al exterior y la progresión de secreciones desde la orofaringe hacia la vía aérea inferior entre el balón y la pared de la tráquea. Se considera que el nivel adecuado en la presión del balón está entre 20 y 30 cm H2O. Es necesario comprobar periódicamente la presión del balón, lo que se hará una vez por turno, y mantenerla dentro de esos límites. Tener la precaución de no desinflar el balón a la hora de medir la presión del mismo. Evitar la reintubación cuando sea posible, ya que se asocia con el desarrollo de NVM. Para ello se deben evitar las retiradas accidentales del tubo endotraqueal debidas a maniobras inadecuadas por parte del personal sanitario o a autoextubaciones por parte del propio paciente. Mantener el tubo endotraqueal fijado adecuadamente y vigilar la posición del mismo (ver cuidados del paciente en VM ). Adecuada inmovilización del paciente si fuera necesario. Adecuada pauta de sedación del paciente. Se utilizará un sistema de aspiración de secreciones respiratorias abierto, realizando la aspiración con técnica estéril. Se utilizarán catéteres estériles de un solo uso (ver Protocolo de aspiración de secreciones ). Si se usa un sistema de aspiración cerrado, este debe cambiarse entre cada paciente. También se cambiará siempre que no funcione correctamente o cuando lo dicte la

2 estética. Si se cambia la cánula de traqueostomía, hay que usar técnica aséptica. II.1.- Respirador y circuito respiratorio: No esterilizar o desinfectar rutinariamente la maquinaria interna del respirador. Seguir las instrucciones del fabricante en cuanto al mantenimiento, limpieza y desinfección o esterilización de la misma (ver Protocolo de limpieza y mantenimiento del respirador ). Vigilar de forma rutinaria el correcto funcionamiento de las tubuladuras y la presencia de suciedad (secreciones...) en las mismas. Cambiar las tubuladuras entre un paciente y otro. En un mismo paciente, no cambiarlas rutinariamente, sólo cuando estén visiblemente contaminadas o malfuncionantes. Vigilar la aparición de líquido de condensación en las tubuladuras, debiendo eliminarlo en cuanto se detecte, con la precaución de no introducirlo en la vía aérea del paciente o en el nebulizador al movilizar al enfermo, mover el respirador, etc. No es necesaria la utilización de forma rutinaria de filtros antimicrobianos en los circuitos del respirador. Sí se deberán utilizar en pacientes sometidos a VM con sospecha o confirmación de tuberculosis pulmonar bacilífera. En estos casos, se deberá colocar un filtro en la rama espiratoria de las tubuladuras o entre el TET y la pieza en Y para evitar la contaminación del aire ambiente y prevenir la infección de los trabajadores y familiares. El filtro se cambiará cada 24 horas. Se utilizará como sistema de humidificación intercambiadores de calor/humedad (nariz artificial), salvo que estén contraindicados. Contraindicaciones de los intercambiadores de calor/humedad: Hipotermia (aire espirado con baja temperatura por lo que no se calienta el aire inspirado) Secreciones respiratorias hemáticas o de edema pulmonar (pueden ocluir el humidificador con el consiguiente incremento del trabajo respiratorio y riesgo de barotrauma) Secreciones respiratorias espesas Fuga aérea (fístula broncopleural, rotura del balón del neumotaponamiento) (un volumen de aire espirado no atraviesa el humidificador por lo que disminuye la efectividad del mismo) Ventilación mecánica no invasiva (ineficiencia por fugas, espacio muerto que incrementa el trabajo respiratorio, recirculación de CO2) En estos casos se usará un humidificador de agua.

3 Vigilar rutinariamente el correcto funcionamiento de los intercambiadores de calor/humedad, así como la presencia de suciedad en los mismos. Cambiar los intercambiadores de calor/humedad siempre entre un paciente y otro. Dentro de un mismo paciente, cambiarlos cada 48 horas y siempre que presenten malfuncionamiento o contaminación visible.. Si se usan humidificadores de agua se debe rellenar el recipiente con agua estéril de forma aséptica, mantener temperaturas próximas a 50ºC en el reservorio del agua y desinfectar el humidificador entre diferentes pacientes. II.2.- Equipos y dispositivos respiratorios reutilizables (nebulizadores, ambú, fibroscopio, etc, y en general todos aquellos equipos que están en contacto directo o indirecto con la mucosa del tracto respiratorio inferior): Entre diferentes pacientes, esterilizar o desinfectar los equipos y dispositivos respiratorios reutilizables. Previamente a la esterilización o desinfección deben limpiarse a fondo. Cuando sea posible se realizará esterilización con vapor (autoclave) o desinfección de alto nivel de estos equipos. Si el equipo es sensible al calor y a la humedad, se utilizará un método de esterilización de baja temperatura. En todo caso, se seguirán las instrucciones del fabricante. Si después de la desinfección química se necesita un aclarado, se usará agua estéril para el mismo. Después se realizará secado y empaquetado, teniendo cuidado de no contaminar el equipo durante este proceso. No reprocesar dispositivos de un solo uso. Usar líquidos estériles para rellenar los nebulizadores y colocar el líquido en el nebulizador de forma aséptica. Retirar el nebulizador del circuito una vez que se haya terminado la medicación a administrar (en caso contrario el nebulizador puede llenarse de condensado y este ser aerosolizado hasta el paciente). Siempre que sea posible, usar fármacos para aerosolizar en viales de una única dosis. II.3.- Precauciones estándar: Lavado antiséptico de manos (frotar manos con solución alcohólica) y uso de guantes antes del contacto con mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con las mismas, y antes y después de tocar al paciente o manipular el circuito respiratorio (cambio de nariz artificial, eliminación del líquido de condensación de las tubuladuras o

4 cambio de las mismas, colocación / retirada de nebulizador o humidificador, etc). Cambio de guantes y lavado antiséptico de manos: entre cada paciente después de tocar secreciones respiratorias u objetos contaminados con las mismas y antes de tocar a otro paciente, objeto o superficie entre contacto con un sitio corporal contaminado y el tracto respiratorio o circuito respiratorio del mismo paciente En todos los casos, después de quitarse los guantes lavarse las manos. Salvo contraindicaciones médicas, mantener la cabecera del paciente incorporada 30-45º para prevenir aspiración, sobre todo si tienen nutrición enteral o SNG. Eliminar la sonda nasogástrica o nasoyeyunal tan pronto como desaparece su indicación clínica. Verificar rutinariamente la adecuada posición de la misma. Lavado y descontaminación de la orofaringe con antisépticos (clorhexidina) ya que la colonización orofaríngea por bacilos entéricos Gram negativos es un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía. Este procedimiento se realizará en el turno de mañana, coincidiendo con la higiene del paciente y el cambio de fijación del TET. II.4.- Prevención de la neumonía postoperatoria: Movilización precoz del paciente (de la cama al sillón, inicio precoz de deambulación), salvo contraindicación médica. Instar al paciente a realizar inspiraciones profundas. Realizar inspirometría incentiva. III.- BIBLIOGRAFÍA: European Task Force on ventilator-associated pneumonia: Torres A, Carlet J, Bouza E, Brun-Buisson C, Chastre J, Ewig, S, et al.. Ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2001;17: Centres for Disease Control and Prevention. Draft of Guidelines for prevention of healthcare-associated pneumonia MMRW. 2003;53(RR-3):1-36 Lorente Ramos, L. Manejo de la vía aérea para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Medicina Intensiva. 2005; 29(2): American Thoracic Society. Guidelines dor the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcar-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. Vol 171. pp , 2005 Canadian Critical Care Trials Group and Canadian Critical Care Society. Evidence-

5 based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004;141: Branson, R. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005;50(6): Chastre, J.Conference summary: ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005;50(6): Kollef, M. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004;32(6):