Ventilación Mecánica en Neurocriticos

Transcripción

1 Ventilación Mecánica en Neurocriticos Como empezamos? Dr. Guillermo Parra Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Austral Pilar - Argentina Curso de Neurointensivismo, 2004

2 Problema en Neurocriticos Consumo Aporte O2 O2 Homeostasis

3 Problema en Neurocriticos Consumo Aporte O2 O2 FSC CaO 2 Homeostasis Fiebre Convulsiones Exitación Dolor

4 Aporte de Oxigeno Cerebral

5 Problema en Neurocriticos Lesion Secundaria Hipotensión Hipertensión endocraneana Hipoxemia Hipercapnia/ hipocapnia Edema cerebral Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis) Hipertermia Lesion con efecto de masa Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977 Chesnut RM et al:j Trauma 34:216,1993 Chesnut RM et al:new Horizons 3:366,1995

6 Problema en Neurocriticos Lesion Secundaria Hipotension Hipertension endocraneana Hipoxemia Hipercapnia/ hipocapnia Edema cerebral Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis) Hipertermia Lesion con efecto de masa Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977 Chesnut RM et al:j Trauma 34:216,1993 Chesnut RM et al:new Horizons 3:366,1995

7 Inicio de Ventilacion Mecanica Indicaciones de Intubación Insuficiencia respiratoria Mala proteccion de via aerea Hipoxemia refractaria Glasgow 9 Convulsiones Posturas motoras anormales Signos de HTE Indicaciones de ARM Insuficiencia respiratoria Apnea Patrones respiratorios anormales Glasgow 9 Posturas motoras anormales Signos de HTE Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995

8 Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilación mecánica? Modo: Asistido/Controlado por volumen (CMV) Indicado para pacientes en APNEA Disminuye el trabajo respiratorio Asegura volumen entregado Necesita: Buena sedacion y adaptación del paciente Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000

9 Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Modo: Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) Permite ventilaciones espontaneas (intercaladas) Asegura volumen entregado Necesita: Buena adaptacion del paciente Trabajo respiratorio Paciente menos sedado Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000

10 Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Modo: Ventilacion con Presion de soporte (PSV) Son ventilaciones espontaneas /Mejora confort Volumen deacuerdo a compliance pulmonar Paciente maneja volumen y frecuencia Necesita: Buena adaptacion del paciente Paciente menos sedado Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,200

11 Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Fio 2 : Iniciar con Fio2 100% La necesaria para lograr PaO 2 > mmhg. Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997 Valadka A. Et al:crit Care Med 26:1576, 1998 Gopinath S. Et al:crit Care Med 27: 2337, 1999

12 Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Volumen Corriente: Cual es mi Inicio 8-10 ml/kg (según patologia) Frecuencia: objetivo de PCO 2? ventilaciones x min Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997 Valadka A. Et al:crit Care Med 26:1576, 1998 Gopinath S. Et al:crit Care Med 27: 2337, 1999

13 Por que No PCO2? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasodilatación

14 Por que No PCO2? PCO2 provoca edema PPC cerebral PIC FSC y aumento de mortalidad en pacientes con injuria cerebral Hipercapnia permisiva: Contraindicado en injuria cerebral PIC PCO2 Tuxen D. Principles and Practices of Mechanical Ventilation. New York, Mc Graw-Hill,1994 VSC Vasodilatación

15 Hiperventilación? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasoconstriccion

16 Hiperventilación? Hiperventilacion PPC FSC PIC PIC por vasoconstriccion Provoca alcalosis en PH intracerebral VSC Vasoconstriccion PCO2 Becker DP et al: Intensive management of Head Injury: Neurosurgery, New York, Mc Graw-Hill,1985 Bruce D Clinical Care of severe Pediatric Head Injury: Pediatric Head Trauma, MTKisco NY, Futura, 1983 Marshall LF. Medical management of Head Trauma: Head Injury, Baltimore, Williams&Wilkins, 1987

17 Hiperventilación? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasoconstriccion

18 Hiperventilación? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasoconstriccion

19 Hiperventilación? Hiperventilacion FSC Medido PPC por tecnica de Xe FSC Dif A-Y > 9 y SjvO 2 Morbimortalidad Emperora el outcome sobre todo en pacientes PIC PCO2 con mejor Glasgow de entrada Obrist W. et al: J Neurosurg 61: 241,1984 Muizelaar J. et al: J. Neurosurg 75: 731,1991 VSC Vasoconstriccion Cruz J.: Neurosurgery 29: 743,1991

20 Hiperventilación? CBF pre- hiperventilación CBF con hiperventilación Skippen et al. (1997) Critical Care Medicine, 25

21 orma: Recomendación actual Hiperventilacion n ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica y rolongada debe ser evitada luego de un TEC. uia: ebe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante las rimeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión erebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento. pciones: a HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológico gudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. n ese caso se recomienda monitorizar la SjO 2, DayO 2, PbtO 2 y FSC para dentificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30. Guidelines of Brain Trauma Foundation J Neurotrauma Jun-Jul;17(6-7):

22 Uso de PEEP? NO!!!: presion intratoracica / drenaje venoso / PIC Ropper A. Neurology. 1982;32: Rosner M. J Neurosurg. 1995;83: SI!!!: Mejora oxigenacion Disminuye daño pulmonar No afecta la PIC ni la PPC Huynh T. et al:j Trauma. 2002;53:

23 Como iniciamos la ventilacion mecanica? Conclusiones: Modo: A/C por volumen / SIMV / PS / APRV? Volumen corriente: 8-10 ml/kg Frecuencia Respiratoria: Resp. por minuto FIO2: Inicio 100% PEEP: 5 cmh 2 0 PaO 2 > 100 mmhg PaCO 2 entre mmhg

24 Muchas Gracias