MANEJO PRE HOSPITALARIO DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

Transcripción

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2 MANEJO PRE HOSPITALARIO DEL TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO Dr. ALBERTO GROSSI VILLA CANAS SANTA FE Buenos Aires, 27 de octubre 2009

3 EL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL ES RESPONSABLE DE APROXIMADAMENTE EL 50% DE LA MORTALIDAD TOTAL POR TRAUMA SE LO CALSIFICA EN LEVE MODERADO SEVERO EVOLUCION DEPENDIENTE DE MULTIPLES FACTORES INCIDENCIA ELEVADA, SOLO O ASOCIADO A TRAUMA EN OTRAS REGIONES CORPORALES

4 MECANISMOS LESIONALES IMPACTO CON LESION DIRECTA ASOCIADA ACELERACION Y DESACELERACION DESGARRO Y CIZALLAMIENTO LESIONES LESIONES FOCALES DIFUSAS

5 MECANISMOS LESIONALES Lesiones focales: Contusion cerebral Hematomas intracraneales Alteraciones cerebrales debidas a efectos de masa y aumento de presion intracraneal Lesiones difusas: Por hipoxia cerebral Swelling cerebral Lesion axonal difusa

6 MECANISMOS LESIONALES LESIONES PRIMARIAS: LESIONES SECUNDARIAS: FRACTURAS CONTUSIONES LACERACIONES LESION AXONAL DIFUSA HEMATOMAS Y HEMORRAGIAS INTRACRANEALES ISQUEMIA CEREBRAL EDEMA CEREBRAL HIPOXIA CEREBRAL INFECCIONES

7 LESIONES PRIMARIAS RELACIONADAS AL IMPACTO INICIAL YA PRODUCIDAS AL TOMAR CONTACTO SOBRE EL PACIENTE ORIGINADAS POR FUERZAS DE ACELERACION Y DESACELERACION Y LOS MOVIMIENTOS QUE SUFRE EL CEREBRO DENTRO DEL CRANEO NO POSEEMOS NINGUN TIPO DE CONTROL EN SU ETIOLOGIA

8 LESIONES SECUNDARIAS PUEDEN INICIARSE DESDE EL MOMENTO DEL IMPACTO O DESENCADENARSE A POSTERIORI SU MANIFESTACION ES MAS TARDIA EL MANEJO CORRECTO DEL PACIENTE PUEDE IMPEDIR O ATENUAR SU APARICION

9 LESIONES SECUNDARIAS EL MANEJO INCORRECTO O NO RECONOCERLAS PRECOZMENTE PUEDE AGRAVAR LA EVOLUCION DEL PACIENTE DE ELLAS, LA ISQUEMIA CEREBRAL ES LA DE MAS FRECUENTE APARICION EN PACIENTES QUE FALLECEN POR T.E.C. ( MAS DEL 80 % DE LOS PACIENTES FALLECIDOS POR T.E.C. LAS PRESENTAN)

10 LA INCAPACIDAD DEL ENCEFALO DE ALMACENAR SUSTRATOS PARA ENERGIA HACE QUE SE ENCUENTRE EN UNA SITUACION DE VULNERABILIDAD PARTICULAR ANTE REDUCCIONES DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

11 EL TRATAMIENTO PRECOZ DEL T.E.C. EN LA FASE PREHOSPITALARIA ESTARA ORIENTADO A ASEGURAR UN APORTE DE SANGRE ADECUADAMENTE OXIGENADA AL CEREBRO

12 HEMATOMA EPIDURAL INCIDENCIA DEL 2,7 % AL 4 % DE LOS PACIENTES CON T.E.C. Y DEL 9 % APROX. EN LOS PACIENTES COMATOSOS SU MAYOR FRECUENCIA DE APARICION ES ENTRE LOS 20 Y 30 ANOS Y RARO DESPUES DE LOS ANOS

13 HEMATOMA EPIDURAL HASTA EL 80 % APROX. SON PRODUCIDOS POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y CAIDAS UN PORCENTAJE IMPORTANTE NO PRESENTARA EL INTERVALO LUCIDO CARACTERISTICO (HASTA 47%) UN PORCENTAJE IMPORTANTE PERMANECERA LUCIDO HASTA LA CIRUGIA

14 HEMATOMA SUBDURAL INCIDENCIA DEL 11% EN PACIENTES CON TRAUMA DE CRANEO Y DE HASTA EL 21% EN PACIENTES CON T.E.C. GRAVE EN PROMEDIO LA EDAD DE LOS PACIENTES ES MAYOR, ENTRE 30 Y 47 ANOS, SIENDO LA MAYORIA HOMBRES

15 HEMATOMA SUBDURAL HASTA EL 80 % DE LOS PACIENTES PRESENTA GLASGOW BAJO < 8 Y PUEDEN TENER TAMBIEN UN INTERVALO LUCIDO ANORMALIDADES PUPILARES ENTRE EL 30% Y 50 % DE LOS PACIENTES MORTALIDAD ENTRE 40 % Y 60%, MAYOR SI EL PACIENTE INGRESA EN COMA

16 CIRCULACION LA AUTOREGULACION DEL FLUJO CEREBRAL ESTA COMPROMETIDA AUN EN PACIENTES CON T.E.C. LEVE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL PASA A SER AUN MAS DEPENDIENTE DE LA P.A.M.

17 CIRCULACION LA HIPOTENSION ARTERIAL ( T.A.S. < A 90 mmhg O P.A.M. < A 70 mmhg ) ES PREDICTORA INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD Y DEBEN EVITARSE O CORREGIRSE ENERGICAMENTE SIN EMBARGO, HASTA UN TERCIO DE LOS PACIENTES HIPOTENSOS NO RECIBEN RESUCITACION CON FLUIDOS ADECUADA EN FASE PRE-HOSPITALARIA Watts et al PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2004;8:

18 CIRCULACION LOS FLUIDOS DE ELECCION SON LAS SOLUCIONES ISOTONICAS FISIOLOGICO DEBIENDO EVITARSE LA ADMINISTRACION DE SOLUCIONES GLUCOSADAS O HIPOOSMOLARES UNA ALTERNATIVA POSIBLEMENTE VALIDA SEA LA ADMINISTRACION DE SOLUCION SALINA HIPERTONICA

19 CIRCULACION NO EXISTE EVIDENCIA QUE INDIQUE QUE EL USO DE DROGAS INOTROPICAS PARA ELEVAR LA TENSION ARTERIAL SE ASOCIE A UN AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL ( PREFERENTEMENTE NORADRENALINA) EL OBJETIVO ES INTENTAR MANTENER UNA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL > A 70 mmhg

20 CIRCULACION TODOS LOS PACIENTES CON T.E.C. QUE PRESENTARON EPISODIOS DE HIPOTENSION ARTERIAL EN FASE PREHOSPITALARIA TUVIERON UNA MAYOR MORTALIDAD (HASTA EL 100%) Y SECUELAS MAS GRAVES EN SU EVOLUCION LA RESUCITACION CON LIQUIDOS DEBE SER AGRESIVA EN POS DE EVITAR LA CAIDA DE LA T.A. O LOGRAR SU ESTABILIZACION EN ETAPAS PRECOCES

21 OXIGENACION EL OBJETIVO ES LOGRAR UNA Sat. ARTERIAL DE O2 > AL 90% O UNA Pa02 > A 60 mmhg EVITANDO IGUALMENTE LA HIPERVENTILACION AGRESIVA QUE PROVOQUE UNA CAIDA DE LA PaCO2 PARA NO COMPROMETER EL F.S.C.

22 OXIGENACION LA MONITORIZACION EN CAMPO DE LA PaO2 ES MANDATORIA EN ESTE PUNTO LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN PACIENTES CON T.E.C. GRAVE SIGUE SIENDO EL OBJETIVO PARA LOGRAR EL ADECUADO MANEJO DE LA VENTILACION

23 OXIGENACION SIN EMBARGO, ES UN OBJETIVO Y NO UNA OBLIGACION SITUACION EN LA ESCENA HABILIDAD DEL MEDICO QUE LO ASISTE CARACTERISTICAS LESIONALES POSIBILIDAD DE USO DE DROGAS I.F.A. USO DE DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS LA VIA AEREA DEBE SER OBJETO DE CUIDADO Y NO UNA PRESA A CAPTURAR POR EL PROFESIONAL

24 OXIGENACION DEBE TRATAR DE EVITAR LA HIPERVENTILACION SISTEMATICA EN LAS PRIMERAS 24 HRS. POST- TRAUMA PaCO2 35 mmhg EN PRESENCIA DE SIGNOS EVIDENTES DE ELEVACION DE LA P.I.C. SE RECURRIRA A UNA HIPERVENTILACION CONTROLADA ( 20 x MINUTO) PaCO mmhg

25 OXIGENACION PRESION INTRACRANEAL ELEVADA: RESPUESTAS MOTORAS ANORMALES EVIDENCIA DE FENOMENO DE CUSHING MIDRIASIS DETERIORO PROGRESIVO DE LA PUNTUACION DE LA E.C.G. > 2 Ptos.

26 OXIGENACION EL MAYOR RIESGO ES PROVOCAR UNA Sat O2 ARTERIAL OPTIMA CON HIPOFLUJO E HIPOXIA CEREBRAL DIFUSAS POR VASOCONSTRICION DESENCADENADA POR LA HIPOCAPNIA ALGUNOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADOS QUE HASTA EL 60% DE LOS PACIENTES ERAN VENTILADOS A FRECUENCIAS ELEVADAS EN AUSENCIA DE SIGNOS DE ELEVACION DE LA P.I.C.

27 OXIGENACION EN ALGUNOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES, HASTA 17% DE LOS PACIENTES FUERON ERRONEAMENTE INTUBADOS EN EL CAMPO, Y EN OTROS LA INTUBACION EN CAMPO SE ASOCIO A MAYOR PROBABILIDAD DE MORIR Davis DP J Trauma 2005; 58: Timmermann A, Anesth Analg 2007; 104: LA PROBABILIDAD DE OBTENER UNA VISION COMPLETA DE LA GLOTIS ES BAJA EN UN PACIENTE QUE TIENE COLOCADO UN COLLAR CERVICAL

28 OXIGENACION SE REQUIERE UNA MAYOR INFORMACION RESPECTO A QUE PACIENTES OBTENDRAN UN BENEFICIO REAL DE UNA INTUBACION ENDOTRAQUEAL EN CAMPO, CUAL ES EL ROL DE DISPOSITIVOS COMO LA M.L. O EL COMBITUBE ASI COMO UNA MAYOR CAPACITACION DEL PERSONAL QUE TRABAJA EN PREHOSPITALARIO

29 P.I.C. ELEVADA HIPERVENTILACION CONTROLADA CONSIDERAR USO DE MANITOL

30 MANITOL REDUCE EFECTIVAMENTE LA P.I.C. MEJORA EL F.S.C. Y LA P.P.C. ASEGURAR VOLEMIA ADECUADA PARA EVITAR UNA CAIDA ULTERIOR DE LA T.A. DEBE MONITOREARSE EL RITMO DE DIURESIS DEL PACIENTE EFECTO REOLOGICO INMEDIATO EFECTO OSMOTICO

31 MANITOL SU UTILIZACION DEBE CONSIDERARSE EN PACIENTES QUE PRESENTAN SIGNOS DE INCREMENTO PROGRESIVO DE LA PRESION INTRACRANEAL LA DOSIS OSCILA ENTRE 0,25 gr/1 gr /Kg, PREFERENTEMENTE ADMINISTRADA EN BOLOS

32 TERAPIA ANTICONVULSIVA PRECOCES TARDIAS POSIBLE BENEFICIO EN LA PREVENCION DE CONVULSIONES PRECOCES (LESION SECUNDARIA) MAYOR INCIDENCIA EN TRAUMA PENETRANTE O LESIONES CON EFECTO DE MASA, ASI COMO FRACTURAS DEPRIMIDAS

33 TERAPIA ANTICONVULSIVA FACTORES DE RIESGO: PUNTAJE DEL GLASGOW < 10 FRACTURAS DEPRIMIDAS TRAUMA PENETRANTE HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA INTRACRANEAL CONTUSION CORTICAL CONVULSION DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 hrs

34 TERAPIA ANTICONVULSIVA NO SE RECOMIENDA LA PROFILAXIS DE RUTINA LUEGO DE LOS SIETE DIAS DE OCURRIDO EL T.E.C. LA FENITOINA Y EL VALPROATO REDUCEN LA INCIDENCIA DE LAS CONVULSIONES PRECOCES NO HAN DEMOSTRADO SIN EMBARGO UN EFECTO CLARO SOBRE LA MORTALIDAD EN ESTOS PACIENTES

35 GLUCOCORTICOIDES SU USO HA QUEDADO DEFINITIVAMENTE DESCARTADO PARA PREVENIR O TRATAR EL AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL, TANTO EN LA FASE PRE COMO INTRAHOSPITALARIA

36 CONDUCTAS

37 T.E.C. LEVE G.C.S COMPRENDEN APROX. EL 80 % DE LA POBLACION DE PACIENTES CON T.E.C. T.E.C. LEVE DE BAJO RIESGO Glasgow 15 a las dos horas Sin deficit motor Inconciencia < a 5 min Amnesia < a 30 min Sin sospecha de fracturas Sin nauseas o un solo episodio de vomito < a 65 anos Sin coagulopatia Sin ingesta de alcohol o droga T.E.C. LEVE ALTO RIESGO Persistencia de Glasgow < a 15 Deficit motor focal Fractura de craneo Inconciencia > a 5 minutos Amnesia > a 30 min Convulsiones Vomitos ( 2 o mas) Convulsiones > a 65 anos Coagulopatia Intoxicacion Cinematica Conducta anormal

38 T.E.C. LEVE Sin factores de Riesgo Observacion por 4 hrs. Alta si no presenta deterioro del Glasgow, conducta anormal ni indicacion de TAC Evaluar seguridad Clinica y Social Con factores de Riesgo T.A.C. + observacion prolongada I.C. neurocirugia si la T.A.C. es anormal I.C. neurocirugia si no dispone T.A.C. de urgencia ( traslado?)

39 T.E.C. LEVE ESTUDIOS CLINICOS NO HAN DEMOSTRADO QUE LA T.A.C. SISTEMATICA TENGA UN IMPACTO SUPERIOR A LA OBSERVACION CLINICA EN LOS PACIENTES CON PUNTUACION DE GLASGOW DE 15 EN LA ESTADIFICACION INICIAL Jean-Luc af Geijerstam BMJ2006;333(7566):465

40 T.E.C. MODERADO Glasgow 9 13 ABCD T.A.C. PRECOZ PARA DESCARTAR LESIONES OCUPANTES EVITE HIPOXEMIA E HIPOTENSION INTERCONSULTA CON NEUROCIRUGIA

41 T.E.C. MODERADO G.C.S T.A.C. OBLIGATORIA SI ES NORMAL: INTERNACION PARA CONTROL EVOLUTIVO Y REPETIR EXAMEN MAS CONSULTA CON NEUROCIRUJANO SI SE PRESENTA DETERIORO CLÍNICO SI ES ANORMAL: CONSULTA CON NEUROCIRUJANO Y CONSIDERAR DERIVACION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD APROXIMADAMENTE EL 80 % DE LOS PACIENTES MEJORAN Y EL 20 % PRESENTARA DETERIORO PROGRESIVO

42 T.E.C. GRAVE G.C.S. 3-8 INTERNACION EN CENTRO DE ALTA COMPLEJIDAD CON T.A.C.Y DISPONIBILIDAD DE NEUROCIRUGIA LAS 24 HRS, ASI COMO CAPACIDAD PARA REALIZAR MONITOREO DE LA P.I.C. MANEJO INTENSIVO Y CORRECCION DE ALTERACIONES DEL A-B-C DURANTE EL TRASLADO

43 CONCLUSIONES LAS PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON T.E.C. ESTAN ORIENTADAS EN EL AMBITO PRE HOSPITALARIO A: MANTENER UNA VIA AEREA PERMEABLE Y UNA SaO2 > AL 90% MANTENER UNA P.A.M.> A 60 mmhg DERIVAR AL PACIENTE DIRECTAMENTE AL CENTRO ADECUADO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE SUS LESIONES

44 CONCLUSIONES PLANTEARSE OBJETIVOS BASICOS Saturación de oxigeno > 90 % y T.A.S. mayor a 90 mmhg pueden tener un efecto mas favorable que intentar diagnósticos o maniobras complejas o no conocidas.

45 MUCHAS GRACIAS