TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Transcripción

1 TRAUMA CRANEO ENCEFALICO DR. HUMBERTO EFFIO IMAN JEFE DEL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA HNDAC Universidad Nacional Mayor de San Marcos

2 TEC DEFINICION: Es toda injuria causada a la cabeza: partes blandas, cráneo, encefalo, por vectores de fuerza que inciden sobre ella.

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4 Volumen Craneal y PIC Isquemia Herniación 10% sangre 10% FSC 10% Extracelular 70% Intracelular (35% Neuronal - 35% glial)

5 EPIDEMIOLOGÍA / por año. Mortalidad: 30 50%. H : M 1:2 1:3 Afección otros órganos: 30% SEVERO: 10% % CX Mortalidad CX: 5-60% HAF, 22% Accidente transito, 49% Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66 Caidas, 28%

6 TEC en niños Tipo de trauma según edad <2 años abuso >2 años accidentes. Mortalidad 9-38% Glasgow < 7 HSAE 70 % > edema cerebral difuso que los adultos Current Opinion in Critical Care 2007, 13:

7 TEC ETIOLOGIA: Accidentes de tránsito Caídas y/o precipitaciones Asaltos y/o agresiones TEC penetrantes: TEC x PAF

8 MECANISMOS DE LESION DEL TEC FUERZAS Impacto Aceleración desaceleración rotación CRANEO Fractura Lineal Deprimida Basilar TEJIDO NEURAL Contusión cerebral Laceración cerebral Lesión axonal difusa VASOS CEREBRALES Hemorr. petequial Hemorr. subaracnoidea Hemat. Intraparenquimal Hematoma subdural Hematoma epidural

9 FISIOPATOLOGÍA Anesthasiology Clin N Am 20 (2002): Hipotensión Hipoxia/Hipoxemia Glutamato Liberación Ca+ Radicales libres Activación proteasas MUERTE CELULAR

10 LESION POR GOLPE Y CONTRAGOLPE

11 FISIOPATOLOGIA: TEC INJURIA PRIMARIA: Es la disrupción física o funcional del tejido cerebral debido a las fuerzas mecánicas aplicadas sobre el cráneo y el cerebro. INJURIA SECUNDARIA: Es causada por una serie de factores bioquímicos y moleculares que tienen un efecto adverso en el tejido cerebral traumatizado.

12 FISIOPATOLOGÍA Injuria Primaria Injuria Secundaria Anesthasiology Clin N Am 20 (2002):

13 INJURIA PRIMARIA: INJURIA FOCAL: Contusiones Hemorragias Laceraciones Fistula de LCR INJURIA DIFUSA: LESION AXONAL DIFUSA Contusiones hemorragicas Hemorragia Subaracnoidea

14 TEC INJURIA SECUNDARIA Causa más importante de muerte en TEC. Se desarrolla en horas y días siguientes a la injuria primaria. Hipoxemia e Hipotensión aumentan el riesgo de injuria secundaria. Hipoxemia: 27 55% de TEC (Sat < 90%) Hipotensión: P.Sistólica < 90mmHg Al llegar al hospital 16% Durante la Cirujía 32%

15 TEC INJURIA SECUNDARIA: ISQUEMIA / INFARTO CEREBRAL: FSC tempranamente después del trauma Desacoplamiento con el metabolismo lleva a hiperemia. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (40%) Vasoespasmo arterial cerebral postraumático. EDEMA CEREBRAL HERNIACION CEREBRAL

16 SP Goripnath, CS Robertson: Manegement of Severe Head Injury, Anesthesia and Neurosurgery: Third Edition: Déficit Neurológico Edema PIC Trauma cerebral Lesión estructural Falla Energética Isquemia

17 UMBRALES DE ISQUEMIA FSC (CC/100 gr/min) Estado Funcional Normal Falla eléctrica Penumbra Isquémica Falla Metabólica Anesthesiology Clin N Am 20 (2002):

18 COMPLICACIONES INMEDIATAS Contusiones HEMORRAGICAS Hematomas: epidural subdural Agudo subdural Subagudo Fistula de LCR Fistula Carotido cavernosa Lesiones de pares craneales Edema cerebral Hipertension Endocraneana

19 COMPLICACIONES TARDIAS Hematoma subdural cronico Aneurismas post traumaticos Encefalomalacia Higroma subdural Sindrome post contusional Epilepsia

20 COMPROMISO DE OTROS APARATOS Y SISTEMAS TVM Cervical Trauma toracico Trauma abdominal Fractura de huesos largos Sindrome compartamental Shock hipovolemico

21 EVALUACION Y MANEJO DEL TEC

22 EVALUACION Y MANEJO INICIAL DEL TEC 1. En el Lugar del Accidente o en el primer centro medico asistencial 2. Durante su Transporte 3. En sala de Emergencia 4. Durante Hospitalización en Neurocirugía

23 MANEJO INICIAL DEL TEC Transporte al Hospital Pacientes con trauma severo deben ser transportados directamente a una unidad de trauma TAC disponible 24 horas Sala de cirugía disponible 24 horas Equipo de neurocirujanos Monitor de PIC

24 NOTA IMPORTANTE: El paciente con TEC no debe ser movilizado sin antes haberse estabilizado la dinámica circulatoria asi como la permeabilidad de las vías respiratorias

25 EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN EL CENTRO MEDICO ASISTENCIAL Identificación y tratamiento simultáneo de las injurias que atenten contra la vida

26 A T L S

27 EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN ABC primario Evaluación Neurológica Lesiones coexistentes Evitar Hipoxemia Hipotensión Anesthesiology Clin N Am 20 (2002):

28 Posición apropiada Monitorice y registre signos vitales A. PERMEABILIDAD DE LAS VIAS AEREAS RESPIRATORIAS SUPERIORES. Inmovilización de la columna cervical B. ASEGURAR UNA ADECUADA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN C. ESTABILIDAD HEMODINAMICA. Corregir Insuficiencia Circulatoria Objetivo: restaurar la normotensión, el mantenimiento y la perfusión cerebral sin una sobre-reposición hídrica D. CONTROLAR EL SANGRADO EXTERNO INMEDIATAMENTE E. Control y tratamiento del dolor

29 Una vez logrado la ESTABILIZACIÓN RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR se hará la Valoración Neurológica: Inspeccion Nivel de conciencia inicial Tamaño Pupilar y respuesta a la luz Movimientos oculares Funcion Motora y sensitiva Patron respiratorio Escala de Coma de Glasgow

30 TEC CLASIFICACION: ESCALA DE GLASGOW Leve: ( 80% ) Moderado: 9-13 Severo: 3-8 ( 5-10% )

31 Severidad del trauma Glasgow coma score: Mortalidad relacionada con GCS postreanimación 90,00% 80,00% 83% 70,00% 14 a 15: trauma leve 60,00% 50,00% 40,00% 49% Mortalidad 9 a 13 : trauma moderado 30,00% 20,00% 24% < 8 : trauma severo 10,00% 0,00% 0,30% 8 a 15 6 a 7 4 a 5 < 3

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33 MANEJO DEL TEC TEC LEVE - MODERADO

34 GSC Sin signos Rx normal Con signos Rx normal Con signos o Fractura cráneo Fuga LCR Focalización Hospitalización > 24h TAC TAC Mejoría clínica Persistencia o empeoramiento Normal Patológica Alta domiciliaria Centro neuroquirúrgico

35 MANEJO DEL TEC LEVE - MODERADO SIGNOS DE ALARMA: Trastorno de sensorio Cefalea persistente Vómitos Irritabilidad, conductas anómalas Convulsiones Perdida de fuerza Dificultad para hablar

36 MANEJO DEL TEC LEVE - MODERADO CONTROL DOMICILIARIO: Reposo, evitar ruidos y luces Tomar analgésico indicado en caso de cefalea. Alimentos ligeros. Si no tiene hambre: no coma. Aplicar frío en zona de golpe Estar acompañado Puede dormir, pero debe ser despertado cada 3 horas. Vigilar signos de alarma

37 MANEJO DEL TEC TEC GRAVE

38 Mantener homeostasis para prevenir, disminuir o controlar injurias secundarias y mayor daño cerebral PPC, Oxigenación y metabolismo cerebral PREFERENTEMENTE MANEJADO EN UCI

39 MONITORÍA Tipo de Monitoreo: Clínico Imagenológico Presión Intracraneana SjVO2 Actividad Neuronal Hemodinámico Ventilatorio Hidroelectrolítico Petrozza PH, Prough DS.Postoperative and Intensive Care Anesthesia and NeurosurgeryChapter 30. pag

40 MONITORÍA PIC Valores PIC: Normal: < 10 mmhg Normal Moderada mmhg Severa: > 20 mmhg Anormal Muy severa > 40 mmhg Petrozza PH, Prough DS.Postoperative and Intensive Care Anesthesia and NeurosurgeryChapter 30. pag

41 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL Conjunto de intervenciones farmacológicas que intentan interrumpir la lesión secundaria ante una injuria cerebral Current Opinion in Critical Care 2007, 13:

42 MANEJO DEL TEC GRAVE POLITRAUMATIZADO A. Vía aérea con control de columna cervical B. Ventilación y Oxigenación C. Estabilización Cardiovascular Sonda NG, Sonda Foley Historia Clinica y examen neurológico Solicitar Examenes Auxiliares

43 MANEJO DEL TEC GRAVE Examen Clinico: RECABAR INFORMACION DE LOS MECANISMOS DE TRAUMA Inspección : Escala de Coma de Glasgow Hemorragias Signos de Fracturas de la bóveda y base craneal PA / FC / FR Estado de conciencia y pupilas Pares craneales y vías largas Déficit neurológico Registrar datos basales

44 QUE HACER TEC Grave (GCS 8 o menos) Evaluación EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENES Inmovilización cervical Intubación Resucitación con fluidos Ventilación (PCO 2 = 35) Oxigenación Sedación Herniación? Sí Deterioro? TAC Lesión quirúrgica? Sí Manitol (1g/kg) Resolución? No Sí Cirugía UTI Monitoreo PIC

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46 MANEJO DEL TEC GRAVE EXAMENES AUXILIARES: Grupos sanguíneo, factor Rh Hb hto Glucosa Urea Creatinina Gases arteriales y electrolitos Rx de columna cervical, tórax, abdomen, pelvis TAC Examen de orina ECO abdominal

47 MANEJO DEL TEC GRAVE TAC CEREBRAL: Hemorragias intracraneales Edema cerebral Signos de herniación Hidrocefalia Estado de las cisternas de la base Fracturas craneales

48 FRACTURAS DE BASE DE CRANEO

49 HEMATOMA EPIDURAL

50 HEMATOMA SUBDURAL

51 MANEJO DEL TEC GRAVE OBJETIVOS PaO2: > 100mmhg o Sao2 > 96% PaCO2: 30 35mmhg PAM: > 90 mmhg Natremia: meq/l Normo glicemia Hemoglobina: > 10g/dl Normocoagulabilidad Normotermia Normovolemia

52 TRATAMIENTO ESPECIFICO Soluciones salinas isotonicas Analgesicos Anticonvulsivantes Antitermicos Antibioticos (de ser necesario) Protectores gastricos SOLUCIONES HIPERTONICAS Cirugia

53 MANEJO DEL TEC GRAVE Manitol Inicial DOSIS Sostén 1-2 g/kg en sol. al 20% por 5-20 min g/kg Su excreción es renal. Furosemida incrementa su efecto por eso administrarse 15 minutos antes que éste. Vida Media = horas

54 Manitol VENTAJAS Desplaza H2O cerebral al vascular. Incrementa FSC por hipervolemia transitoria. Hemodilución y disminución de la viscosidad sanguínea. Mayor trasporte de O2 por cambios de la plasticidad celular y velocidad circulatoria. Incrementa velocidad de absorción del LCR.

55 DESVENTAJAS Aparición de PIC por mecanismo de rebote. Osmolaridad mayor 320 mosm/l provoca daño renal. Edema pulmonar por atrapamiento de la macromolécula. Hiperpotasemia. Disbalance HE y acidosis. Flebitis química en zona de aplicación (por eso usar vena profunda)

56 SOLUCION SALINA HIPERTONICA SSH Mejora el FSC Restaura más rápidamente oxigenación cerebral Limita efecto inflamatorio local Aumenta diámetro de los vasos Disminuye adhesión endotelial de leucocitos Disminuye lesión secundaria Anesth Analg 2006;102:

57 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL SS HIPERTÓNICA EXPANSOR PLASMÁTICO VASORREGULACIÓN EDEMA CEREBRAL MODULACIÓN CELULAR AUMENTA PRESIÓN DE PERFUSIÓN DISMINUYE PIC DISMINUCIÓN INJURIA SECUNDARIA Anesthesiology Clin N Am 20 (2002):

58 SSH-Estudios en animales SSH vs. Manitol Disminución de PIC SSH 53.9% vs. Manitol 35% Duración del efecto Más efectiva que manitol. SSH 500 min. vs. Manitol 120 min. Mayor duración de acción. Manitol Mejora el pronóstico? Menor PAM, ph, PaO 2, mayor PCO 2 SSH 3% Estabilidad PAM Anesth Analg 2006;102:

59 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL SEDACIÓN Y ANALGESIA El dolor aumenta PIC: Los narcóticos son la primera línea Otros: Propofol, Etomidato, Ketamina Benzodiacepinas BARBITÚRICOS Dosis: mg/kg Objetivos de la terapia: Disminuir al máximo actividad cerebral con EEG plano Mantener Volemia, PAM, PPC Anesthesiology Clin N Am 20 (2002):

60 MEDIDAS DE PROTECCIÓN CEREBRAL ANTICONVULSIVANTES Actúa en canales de Na/K Disminuye FSC Estabiliza la membrana liberación de K de las neuronas isquémicas Fenitoína en niños: toxicidad relacionada con la edad, deterioro cognitivo.

61 El rol de los glucocorticoides No se recomienda el uso de glucocorticoides para mejorar la sobrevida o reducir la PIC en los pacientes con TEC grave.

62 TRATAMIENTO QUIRURGICO

63 ROL DE LA CIRUGIA Hematomas que requieren evacuación: Extradurales: >30 cm 3 / <30 cm 3 : >15mm y > 5mm DLM. Subdurales: >10mm y > 5mm DLM. Intra-parenquimatosos > 50 cm 3 (frontal/temporal > 20 cm 3 + DLM ) Síntomas: Glasgow < 8, deterioro neurológico. Coma: PIC Crecimiento: 5-8 horas 36 horas. Observación: TAC control 6 horas. Current Opinion in Critical Care 2007, 13: Neurosurgery 2006; 58 (S2): 1-66

64 CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA The Cochrane Database of Systematic Reviews 1 solo estudio aleatorizado en población pediátrica: Beneficio No hay evidencia de su beneficio en la población adulta Guías BTF 2003 Recomendación: Cualquier evidencia de deterioro neurológico en pacientes con lesiones ocupantes de espacio obliga al manejo quirúrgico

65 ATENCION DE PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL DANIEL A CARRION DURANTE EL PERIODO Dr. V Erland Cespedes Ravines. Dr. Humberto Effio Imán HNDAC-UNMSM CONGRESO PERUANO DE NEUROCIRUGIA NOVIEMBRE 2007

66 Procedencia de pacientes: 877 poli contusos Lugar Casos % Iniciativa propia Hosp. San José Centros de Salud Callao Hosp. Sta. Rosa Hosp. FF AA EsSalud Otros Hosp Provincias Totales

67 Atención por Genero: TEC Genero % Adultos Masculino 74.5 Femenino 25.5 Niños Masculino Femenino 38.43

68 Causas de TEC Causa % Accidente de transito 56.0 Accidentes deportivos y laborales 16.0 Caídas 15.0 Agresiones 11.0 Desconocida 2.0 Accidente de % transito Atropellos 40.0 Choques 28.0 Motociclistas 18.0 Ciclistas 14.0

69 Pacientes hospitalizados de acuerdo a tratamiento: Adultos Tratamiento Casos % Quirúrgico Medico Totales

70 Pacientes con patología quirúrgica: Operados Patologia Casos % Hematoma epidural Hematona subdural Hematoma Intra parenquimal Fractura con hundimiento TEC abierto TEC por PAF Contusion cerebral Totales

71 Variación de ECG Adultos ECG ingreso Preoperatorio postoperatorio % % <7 20% Totales 100% 41% 33% 26% 100% 75% 19% 6% 100%

72 Muchas Gracias