SERVICIO (4): NC. VASCULAR Y TUMORES DPTO. NEUROCIRUGIA

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1 GUIA DE PRACTICA CLINICA (01) CIE 10 (2) I.60, I61, I62, I63, I67.1 I69, I69.1 HOSPITAL(3): NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO (4): NC. VASCULAR Y TUMORES DPTO. NEUROCIRUGIA ENTIDAD NOSOLOGICA (5): HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA PROCESO (7): DEFINICION (6): Extravasación de sangre, por lo general súbita sin causa traumática, desde el comportamiento vascular al espacio subaracnoideo. A. DIAGNOSTICO B. MANEJO Y / O TRATAMIENTO C. CRITERIOS DE ALTA PROCESO (7): DESCRIPCION DEL PROCESO (8): CODIGO PROCED. (9): A. DIAGNOSTICO CLINICO Síntomas: Cefalea, vómitos, compromiso de conciencia, déficit motor o sensitivo, trastorno del lenguaje. Signos: Meníngeos, trastorno del sensorio, ptosis palpebral, hemorragia retinal, afasia, hemiparesia, hemiplejia. EXAMENES DE APOYO: Tomografia Axial Computarizada (TAC) Cerebral: Confirma Hemorragia en alto porcentaje. Ver sangre en cisternas, parenquima o ventrículo. Util para evaluar complicaciones de sangrado, hidrocefalia o infarto cerebral (Anexo 1) Punción Lumbar, demuestra sangre o hematíes en LCR, Crenocitos. Angiografía Cerebral: Demuestra la causa, Aneurisma, Malformación Vascular Trombosis o Espasmo.

2 Angio TAC Helicoidal: Si el estado clínico no permite Angiografia Otros: Lab.: Hb, Hto., Bioquímica, Perfil de Coagulación, Electrolitos, A.G.A., Grupo Sanguineo Rh. Rx. de tórax, Electrocardiograma. B.. MANEJO Y/O TRATAMIENTO Medidas Generales : Reposo absoluto, evitar luz intensa o temperaturas extremas, cabeceras a 30 grados. Monitoreo continuo de funciones vitales, Hospitalización en UCI. CONDUCTA MEDICA INICIAL: - Casos graves: Escala de Hunt Hess o de Federación Mundial de Neurocirugía grados IV-V (Anexos 2 y 3) - Vía Aérea: Intubación y Ventilación mecánica de ser necesario. Fluidos isotónicos - Terapia Específica: Bloqueadores H2, diurético osmótico, calcio antagonista parenteral, sedación. - Atención de paciente en coma - Ventriculostomía y Monitoreo de Presión intracraneal (PIC) si esta indicado - Casos de Pacientes Grado III : Optimizar ventilación: Fluídos isotónicos Analgésicos, Terapia específica: Bloqueadores H2, Calcio antagonista, Anticonvulsivantes (condicional) - Atención de Paciente en UCI, Monitoreo de F. Vitales. - Angiografía cerebral al mejorar condición neurológica. - Casos de Pacientes Grado I II Fluídos parenterales, analgésicos Terapia específica: Calcioantagonista vía oral, antieméticos, bloqueadores H2. Solicitar preoperatorio, R.Q., Angiografía cerebral precoz. Prepararlos para Cirugía Temprana ( hrs. ) CONDUCTA QUIRURGICA Emergencia: - Hidrocefalia obstructiva aguda, con lesiones hemorrágicas con efecto de masa, evacuarla sin / con clipaje de la lesión vascular.

3 Efectiva: a. Paciente con aneurisma Cerebral: - Cirugía temprana si están en Grado I, II o Grado O por aneurisma no roto. - Cirugía diferida (>72 hrs.) cuando mejoren condiciones en pacientes grados III a V. b. En pacientes con Malformaciones Arteriovenosas Cerebral: Su cirugía es electiva, excepto casos con descompensación por hematoma. C. ALTA REFERENCIA CONTREREFERENCIA Terapia Endovascular: Es tratamiento complementario o alternativo a cirugía de Pacientes para esta terapia serán discutidos en Unidad de Enfermedad Vascular. - Pacientes con mejoría clínica sin lesión vascular demostrada (requiere control angiográfico en 6 8 semanas) - Pacientes con lesión vascular tratada: - Alta sin fiebre, herida cicatrizada y funciones vitales estables. - Transferencias a Rehabilitación (Karnofski (60-70 ó Ranking 3). Hay incapacidad moderada en Consulta Externa a PADOMI Si hay incapacidad severa (Karnofski 50 ó Ranking 4-5) Transferencia Clínica Asociada cuando esté neurológicamente estababilizado. El paciente diagnosticado y tratado regresa a su centro asistencia (CAS) de origen con prescripción del hospital de referencia. En caso de no disponer de atención de la especialidad en CAS de origen debería indicarse claramente la fecha de control en Hospital Almenara. Descanso Médico: De acuerdo al criterio médico y las condiciones clínicas del paciente. Mínimo de 30 días. APROBADO POR (10): CARGO (11): FECHA (12): Junio Realizado por:

4 Dr. /am. ANEXO I ESCALA DE FISHER PARA PRONOSTICO DE VASOESPASMO CEREBRAL GRUPO 1: NO SANGRE DETECTADA EN ESPACIO SUBARACNOIDEO. GRUPO 2: HEMORRAGIA DIFUSA O EN CISTERNAS VERTICALES < 1MM GROSOR. GRUPO 3: COAGULO LOCALIZADO, O ESPESOR EN CISTERNA VERTICAL > O = A 1 MM. GRUPO 4: COAGULO INTRACEREBRAL O INTRAVENTRICULAR, CON HSA DIFUSA O SIN ELLA.

5 Identificar al grupo 3 como el de alta probabilidad de vasoespasmo cerebral (95.8%) ANEXO 2 ESCALA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE HUNT & HESS MODIFICADA (*) GRADO 0: GRADO 1: GRADO 1 a: Aneurisma no roto Asintomático o cefalea leve, o mínimos signos meníngeos. No presenta reacción meníngea o cerebral aguada pero tiene déficit neurológico secular. GRADO 2: Parálisis de nervios craneales (v, g II, VII) Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca. GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: Leves signos focales letargia, confusión. Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebración inicial. Coma profundo, rigidez de descerebración moribundo.

6 Añadir un grado por enfermedad sistemática seria (IRC terminal, DM, aterosclerosis severa, insuficiencia cardiaca congestiva etc) o severo vasoespasmo en la arteriografía. ANEXO 3 ESCALA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE LA FEDERACIÓN MUNDIAL DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA GRADO Esc Coma Glasgow Déficit focal mayor ( ) ausente ausente ausente presente o ausente presente o ausente

7 GRADO 0 aneurisma intacto ( ) Afasia y/o hemoparesia o hemiplejia ANEXO 4 ESCALA DE KARNOFSKI PUNTOS CARACTERÍSTICAS 100 NORMAL, NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD 90 SINTOMAS MENORES, PUEDE LLEVAR VIDA NORMAL. 80 ACTIVIDAD NORMAL CON ESFUERZO, ALGUNOS SÍNTOMAS 70 CAPAZ DE CUIDARSE PERO INCAPAZ DE LLEVAR VIDA COTIDIANA.

8 60 REQUIERE ASISTENCIA OCASIONAL. 50 ASISTENCIA CONSIDERABLE Y CUIDADO FRECUENT 40 INCAPACITADO, REQUIERE ASISTENCIA Y CUIDADO ESPECIAL 30 SEVERAMENTE ENFERMO, HOSPITALIZADO, NO MUERTE INMINENTE. 20 MUY ENFERMO, REQUIERE SOPORTE ESPECIALIZADO. 10 MORIBUNDO.