PROCESO (7): DESCRIPCION DEL PROCESO (8): CODIGO PROCED. (9):

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1 CIE 10 (2): GUIA DE PRACTICA CLINICA G-91, G-91.0, G-91.1, G-91.2, G- 91.3, G-91.8, G-91.9 HOSPITAL(3): NACIONAL GUILLERMO ALMENARA YRIGOYEN SERVICIO (4):NEUROCIRUGIA ENTIDAD NOSOLOGICA (5): PROCESO (7): TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIDROCEFALIA DEFINICION (6): Se define como hidrocefalia a la acumulación excesiva de líquido cefaloraquídeo (LCR) en los ventrículos cerebrales dilatados. El presente protocolo se aplicará en el tratamiento quirúrgico de los pacientes diagnosticados de hidrocefalia, y quienes no presenten enfermedad de Alzheimer. A. DIAGNOSTICO B. MANEJO Y / O TRATAMIENTO C. CRITERIOS DE ALTA PROCESO (7): DESCRIPCION DEL PROCESO (8): CODIGO PROCED. (9): A. DIAGNOSTICO 1.- La sospecha de Hidrocefalia se basa en uno o más de los siguientes cuadros clínicos: Síndrome de hipertensión endocraneana agudo o crónico. Trastornos de atención, memoria, praxia. Presencia de síndrome demencial Transtornos de la marcha: Apraxia o ataxia 2.- La Tomografía Cerebral Computarizada (TAC) y la Resonancia magnética nuclear del encéfalo (RMN) son los exámenes determinantes para el diagnóstico de hidrocefalia. Entre los criterios tomográficos y de RMN para la realización del diagnóstico de hidrocefalia se considerarán. Índice de Evans mayor de 30% (Anexo 1) Indice FH/ID mayor de 0.5 (Anexo 1) Cuernos temporales con diámetro mayor de 2 mm. Con ausencia de cisternas Silvianas y de surcos cerebrales. Baja densidad periventricular del parénquima cerebral (edema periventricular) Balonamiento del cuerpo calloso. 3.- Debe determinarse si la hidrocefalia es del tipo comunicarte o no comunicarte 4.- El diagnóstico clínico debe comprender en lo posible la etiología de la hidrocefalia para lo cuál se requerirá realizar los estudios complementarios necesarios. Entre los estudios más frecuentes se consideran: Test neruropsicológicos. Medición de PIC (presión intracraneal)

2 Estudios de LCR. Estudio de fondo de ojo. Análisis séricos. Los Test neuropsicológicos: Deben realizarse previamente a la intervención quirúrgica a todos lo pacientes. Están exceptuados aquellos casos de hidrocefalia aguda que requieran tratamiento quirúrgico de emergencia. Medición de la PIC: Se realizará Por punción lumbar en los casos de hidrocefalia comunicante. Se requerirá por lo menos de tres de estos procedimientos en días consecutivos a fin de determinar el promedio de la presión intracraneal y será seguido por la valoración del estado neurológico y neuropsicológico del paciente a fin de registrar los cambios clínicos que pudieran presentarse. El procedimiento se realizará con el paciente en decúbito lateral, con aguja de punción lumbar N 20 y eliminando el fenómeno de Valsalva. Por monitoreo de PIC en los casos que se encuentren con drenaje ventricular externo. Los estudios de LCR: Serán dirigidos de acuerdo a los diagnósticos diferenciales etiológicos que se encuentren en consideración. La Evaluación del fondo de ojo: Se realizará en todos los casos de hidrocefalia. Aportara la información para confirmar o descartar la presencia de hidrocefalia. Aportará información para confirmar o descartar la presencia de hidrocefalia Hipertensiva crónica. Los estudios séricos: Estarán dirigidos de acuerdo a los diagnósticos diferenciales etiológicos que se encuentren en consideración. Cód.: B. MANEJO y/o TRATAMIENTO VII.- MANEJO 1.- TRATAMIENTO MEDICO Esta dirigido a disminuir la hipertensión endocraneana (HTEC) en los casos de hidrocefalia Hipertensiva que se encuentren en espera de la intervención quirúrgica. El tratamiento farmacológico está basado en los siguientes medicamentos: Manitol al 20% en dosis de 300 mgr. / Kg. / cada 04 horas, 2.- TRATAMIENTO QUIRURGICO

3 Requisitos previos: El paciente que será sometido a intervención quirúrgica electiva para resolución de la hidrocefalia, deberá contar mínimamente con los siguientes análisis preoperatorios: Hemograma completo, hematocrito, hemoglobina, grupo sanguíneo y Rh. Perfil de coagulación. Glucosa, Urea, Creatinina, Sodio (Na) y Potasio (K) séricos. Rx. de tórax. Gases en sangre. Riesgo quirúrgico médico y/o Cardiológico : En todos los casos y en forma adicional, el de otras especialidades según las patologías concomitantes que presente el paciente. Autorización escrita del paciente o familiar para la realización de la intervención quirúrgica. Examen simple de orina. Examen serológico. Depósito de una unidad de sangre. En los pacientes que serán sometidos a intervención quirúrgica de urgencia para la resolución de la hidrocefalia no será necesario cumplir con los últimos tres requisitos (Examen de orina, serológicas y depósito de sangre) Manejo pre operatorio En los casos de intervenciones quirúrgicas electivas, el paciente recibirá la preparación prequirúrgica usual para toda intervención quirúrgica. Dentro de estas se consignará de manera especifica las siguientes indicaciones dependientes del tipo de hidrocefalia que presenta el paciente y el tipo de abordaje a utilizar. Enema evacuante en los casos de hidrocefalia no Hipertensiva. Micro-enema en los casos de hidrocefalia Hipertensiva. Rasurado de cráneo el mismo día de la operación para los casos de DVP, DVA, DVE y fenestración del piso del III ventrículo. Una hora antes de la intervención quirúrgica. Para los casos que serán sometidos a DVP o DLP será necesario la preparación y rasurado del abdomen. Además el rasurado de la región lumbar para los casos de DLP. Una hora antes de su intervención quirúrgica electiva, el paciente recibirá como antibiótico profiláctico cefazolina en la dosis recomendada para su peso corporal. En los casos que presenten antecedente de anafilaxia a éste antibiótico se buscará la alternativa entre los aminoglicósidos (Amikacina o gentamicina) o Vancomicina en las dosis recomendadas para cada caso. En los casos de intervención quirúrgica para drenaje ventricular externo, el antibiótico profiláctico de primera elección será la oxacilina. Se procederá de igual manera que en las intervenciones electivas cuando el paciente presente el antecedente de anafilaxia a los antibióticos Beta lactámicos.

4 Manejo intra operatorio Para la resolución de la hidrocefalia se podrá elegir entre los siguientes procedimientos: Derivación ventrículo - peritoneal (DVP) Derivación ventrículo - atrial (DVA) Derivación lumbo peritoneal (DLP) Drenaje ventricular externo (DVE) Fenestración del piso del III ventrículo. Repermeabilización o cambio del sistema de derivación. El abordaje de los ventrículos cerebrales se podrá realizar a través de las siguientes técnicas: Técnica clásica: Siguiendo la metodología diseñada por el Dr. Walter Dandy. Técnica estereotáctica: Con el uso de los equipos de esterotaxia. Técnica endoscópica: Cuando sea necesario la exploración de los ventrículos bajo visión indirecta. Para la colocación del catéter ventricular en los casos de realización de DVP o DVA se considerará el cuerno frontal como primera elección y cuerno occipital como el segundo. Para la colocación del catéter peritoneal se elegirá la fosa ilica izquierda o derecho, indistintamente. En los casos de realización de DVP y DVA, la elección final del tipo de sistema de derivación (alta, media o baja) a colocar se realizará después de la medición intra-operatoria de la presión ventricular. Se realizará DVA en los casos de hidrocefalia en los cuáles la cavidad abdominal no presenta condiciones para asegurar un buen drenaje del LCR. Se realzará DVE en los casos de hidrocefalia en los que se requiera monitorización de las características del LCR ventricular y/o la PCI. Se utilizará un Sistema Cerrado de DVE tipo Becker en los casos que se programe la permanencia de la DVE por más de siete (07) días; para los casos que requieran DVE por menos de siete días se utilizará un sistema abierto. Se utilizará un Sistema de DVE abierto con una sonda tubular mayor o igual a 12 F en los casos que se presenten con LCR francamente hemorrágico.

5 Se realizará fenestración del piso del III ventrículo en los casos que la obstrucción de la hidrocefalia se encuentre en el Acueducto de Silvio o posterior a éste y no exista defecto de reabsorción de LCR. Se realizará por técnica endoscópica o estereotáctica. Se realizará repermeabilización del sistema de derivación en los casos en que exista mal funcionamiento del sistema por falla intrínseca de éste. Se tomará muestra intra-operatoria de LCR para estudio citoquímico en todos los casos y para cultivo en algunos casos. Manejo Post Operatorio Destino Los pacientes sometidos a intervención quirúrgica electiva con DVP o DVA o DLP o fenestración del piso del III ventrículo y que no hayan presentado complicaciones intraoperatorias cursarán el post operatorio inmediato en Sala de Recuperación Anestesiológica y el post operatorios mediato en la Unidad de Hospitalización General del Servicio de Neurocirugía. Los pacientes sometidos a DVE cursarán el post operatorio en una UCI. Para los pacientes operados por hidrocefalia que se encuentren en la Unidad e Hospitalización General del Servicio de Neurocirugía se seguirá las siguientes rutina: Continuarán con terapia antibiótica EV por 48 horas. Se realizará TAC cerebral de control dentro de las 36 horas post operatorias. Se realizará evaluación neuropsicológica. Si no presenta complicaciones podrá salir de alta al cuarto día post operatorio Los hilos de sutura serán retirados en la Unidad de Hospitalización del Servicio de Neurocirugía al octavo día post operatorias serán tratados de acuerdo al protocolo de la respectiva complicación. Los Pacientes operados con hidrocefalia que se encuentren en la Unidad de Hospitalización General y presenten complicaciones post operatorias serán tratados de acuerdo al protocolo de la respectiva complicación. Para los pacientes con DVE que se encuentren en UCI seguirá la siguiente rutina. Continuaran con terapia antibiótica por todo el tiempo que permanezca con el DVE. Se potenciará al antibiótico inicial con uno sinergizante a partir del tercer día. El cambio de antibiótico se realizará de acuerdo a los resultados de los cultivos de LCR y el antibiograma respectivo.

6 Se realizará estudio citoquímico del LCR todos los días y cultivos de éste con el antibiograma respectivo cada tres días. Monitoreo permanente de la presión intracraneana (PIC) Este monitoreo se realizará según lo indica el Protocolo de Monitoreo de PIC. En los casos de DVE con sistema abierto, el cambio total del sistema debe realizarse cada siete días y el cambio de las conexiones se realizará diariamente. En los casos de DVE con sistema cerrado tipo Becker, el cambio del sistema se realizará al vigésimo primer día. En todos los casos de DVE ante la presencia de infección de la herida operatoria, se realizará el cambio del lugar de abordaje ventricular y del sistema de drenaje en su totalidad. El retiro definitivo de la DVE se realizará luego de la comprobación tomográfica de no recurrencia de la hidrocefalia a las 24 horas del cierre total del drenaje del LCR o con la colocación de un sistema interno definitivo de drenaje (DVP, DVA, DLP) 24 horas después del retiro definitivo del DVE el paciente será dado de alta de la UCI y transferido a la Unidad de C. ALTA Hospitalización General del Servicio de Neurocirugía, donde REFERENCIA seguirá el protocolo ya establecido para los pacientes operados por hidrocefalia que se encuentren en ésa unidad. Y VIII.- CRITERIOS DE ALTA CONTRA REFEREN- 1.- Los pacientes que evolucionaron sin complicaciones post CIA. quirúrgicas y que no tuviesen enfermedad concomitante deberán ser controlados mínimamente una vez al mes y por cuatro oportunidades en consultorio externo de neurocirugía antes de ser dados de alta definitiva y retornados con la respectiva Contrarreferencia al Policlínico que le corresponda. En la tercera consulta se les solicitará TAC cerebral de control, la cuál será evaluada en la última cita. El período de Descanso Médico otorgado al paciente quedará a criterio del Neurocirujano tratante. 2.- Los pacientes que presenten patología neurológica no Neuroquirúrgica de fondo serán transferidos al Servicio de Neurología (Unidad de hospitalización o Consulta Externa según sea el caso), manteniendo el número indicado de controles mínimos por Neurocirugía a través de Consulta Externa. El período de Descanso Médico otorgado al paciente quedará a criterio de los Médicos tratantes. 3.- Los pacientes que presenten patología no neurológica concomitante serán transferidos a la especialidad correspondiente (Unidad de Hospitalización o Consulta Externa) manteniendo el número mínimo indicado de controles ambulatorios por Consulta Externa de Neurocirugía. El período de Descanso Médico otorgado quedará a criterio de los Médicos tratantes. 4.- En todas las anteriores circunstancias, queda al criterio del

7 médico tratante la posibilidad de ampliación del período de control ambulatorio, así como el intervalo existente entre ellos. CRITERIOS DE REFERENCIA 1.- El paciente será referido a Consulta Externa de Neurología cuando cumpla los siguientes criterios de sospecha de hidrocefalia. Transtornos de la atención, memoria o praxia. Síndrome demencial (completo o incompleto) 2.- El paciente será referido a Consulta externa de Neurocirugía cuando: Tenga diagnóstico de hidrocefalia realizado por Neurólogo. Se sospecha de mal funcionamiento del sistema de derivación y el paciente no presenta cuadro de hipertensión endocraneana. 3.- El paciente será referido a Emergencia del HNERM para evaluación Neuroquirúrgica, cuando tenga el antecedente de hidrocefalia o tenga la sospecha de hidrocefalia y que en el momento cursa con cuadro de hipertensión endocraneana. CRITERIO DE CONTRAREFERENCIA El paciente diagnosticado y tratado será contrareferido a su Centro asistencial de origen. Deberá especificarse con la fecha de control en el Hospital. Descanso médico: queda a criterio del médico tratante y de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente. Periodo mínimo: 2 semanas APROBADO POR (10): CARGO (11): FECHA (12): Mayo Realizado por: NC. HOSP. ALMENARA Sospecha de Hidrocefalia. Sin HTEC Con HTEC Consulta Externa Emergencia P O L I C No Hidrocefalia TAC y/o RNM Cerebral SI HIDROCEFALIA