Trauma Cráneo Encefálico

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1 1. Estadísticas Trauma Cráneo Encefálico o o En EUA se ven 200 casos por 100 mil habitantes En Costa Rica 50% de muertes violentas Mortalidad: 15 casos / Masculino: 88% años de edad: es una edad muy productiva Accidentes de tránsito 64% Fines de semana de pago 2. Clasificación: Las lesiones de cráneo producto de trauma se dividen en dos grupos: A. Lesión primaria: Es directamente causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de aceleración-desaceleración, puede provocar contusiones corticales, laceraciones cerebrales o una fractura de cráneo. Se puede subdividir en: o Focales o Difusas Es poco lo que se puede hacer porque el daño ya está establecido pero se puede intentar disminuir las lesiones secundarias. B. Lesión Secundaria Son las que pasan después de un daño primario. Son básicamente los hematomas ya sea intracraneano, epidural o subdural, el edema cerebral, la hipoxia e hipoperfusión cerebral. Se pueden subdividir en: intracraneales sistémica C. Según el mecanismo: a) Lesión por impacto i) Lesiones de tejidos blandos ii) Fracturas craneales iii) Contusiones iv) Hematoma y hemorragia parenquimatosa b) Por aceleración/desaceleración v) Daño axonal difuso vi) Hematomas subdurales vii) Hemorragia subaracnoidea

2 3. Lesiones primarias I. Lesiones por tejidos blandos Desde golpes hasta desprendimientos de cuero cabelludo, una persona se puede morir por una lesión de cuero cabelludo porque está muy vascularizado y podrían llevar a sangrados importantes. Cómo se maneja? solamente con presión para detener la hemorragia. Pero si es una herida muy grande ya la presión no es suficiente, entonces se le ponen puntos profundos de tipo Sarnoff y después se coloca un vendaje. A veces hay que transfundir Más profundo puede haber una lesión en la galea (la aponeurosis) cuando esto se lesiona se hacen las chichotas. Se confunden mucho con hundimientos, pero con una placa simple podemos hacer diagnóstico diferencial. Cómo se maneja? Se maneja expectante no se hace nada. II. Fracturas craneales Dependen de varios factores: Energía cinética:el impacto produce la tensión y deformidad del hueso Forma y dimensiones del objeto Resistencia o grosor del cráneo,la escama del temporal es la zona de más riesgo para fracturas porque es la más delgada. El occipital es la parte más fuerte de la cabeza. a) Clasificación de las fracturas craneales: Según su Morfología: Lineal Deprimida Según su relación con el exterio: Lesión de piel cabelluda Abierta Cerrada Según su mecanismo de producción: Lineales,deprimidas,contragolpe y base de cráneo. Abierta: Son las que afectan el cuero cabelludo,se deben lavar muy bien antes de suturar,el manejo de antibióticos profiláctico no debe ser una práctica que debamos tener. Lineal: Las lineales son típicas en choques de frente sin protección de cabeza (ej como de motocicleta sin casco).el manejo inicial es enviar una Radiografía (si está a mano)con cuidado de diferenciar de los trazos de fractura con los surcos de la arteria cerebral media. Generalmente estos pacientes no tiene nada PERO se vigilan por 24 horas. Por qué se observa? Porque estos pueden ocasionar hematomas epidurales,por lo que la dra aconseja referirlo para que le hagan un TAC. Deprimida Se produce cuando el objeto contundente es de área pequeña, entonces transmite toda la energía cinética en un solo punto y es más fácil así deprimir el cráneo Cómo se maneja? Se manejan quirúrgicamente siempre que el fragmento que se hunde quede debajo de la tabla interna del no hundido. Además se les da anticonvulsivantes porque la lesión que recibió la masa encefálica casi siempre produce convulsiones.si el fragmento de hueso rompe la duramadre puede producir una fístulas,infección o incrustación en la masa cerebral.

3 Fracturas en anillo: se producen por compresiones verticales, en donde las vértebras rompen el foramen magno y se meten en el craneo Contragolpe: El contragolpe típico es la persona que cae hacia atrás y después aparecen las contusiones a nivel frontal. Aquí hay un problema por desplazamiento de vasos sanguíneos que es lo que produce la lesión del contragolpe, si el golpe se da atrás pero se manifiesta adelante. Fractura de base de cráneo Hay que ponerles mucha atención, sobretodo porque no se reparan.como hay muchas estructuras en base de cráneo se pueden tener manifestaciones por: Lesiones de pares craneales: anosmia por fractura de la lámina cribosa (primera complicación), paralisis de nervio facial Rupturas: porción petrosa de la carótida interna, aneurismas posttraumáticos (segunda complicación),fistulas de LCR (tercera complicación),meningitis. Como se sospecha la fractura de base de cráneo: Equimosis periorbitaria Otorragia, hemotímpano otorraquia Rinorraquia u y Equimosis retroauricular (signo de Battle),hipoacusia o parálisis facial. *No confundir Galea con masa encefálica. III. Contusión cerebral: En ella existe el golpe que deforma la tabla externa e interna y esas ejercen presión sobre la corteza cerebral que está inmediatamente por debajo.esas contusiones pueden ser por impacto directo, o por golpe contragolpe,la deformación no es tanta para causar fractura pero siempre se debe buscar la presencia de esta. Lo típico de una contusión cerebral es que afecta corteza cerebral (la diferencia con un hematoma intraparenquimatoso traumático es que este afecta la sustancia blanca) además, las contusiones se presentan más en sitios donde hay prominencias óseas como la Crista galli a nivel frontal por ejemplo o a nivel temporal. Las contusiones también son epileptogénicas. En el TAC las lesiones se ven hiperdensas.la clínica puede ser desde asintomática o mucha cefalea. Cómo se maneja? Se manejan conservadoramente, se observan por 48 horas. En el caso de que sean de gran tamaño con desplazamiento de línea media y compromiso del estado neurológico, se considera otro manejo. El gran riesgo que tiene la contusión es que hacen edema postraumático(perilesional), o sea existe una lesión secundaria porque lo que hay que vigilarlos bien. Hematoma intraparenquimatoso: La diferencia con las contusiones es que hay mayor compromiso subcortical,se manejan conservadoramente, se observan por 48 h y se operan en lóbulo temporal si son grandes.tienen los mismos riesgos de las contusiones.

4 IV. Hematomas: Hematoma epidural: La mayoría de los casos son de origen arterial, usualmente por laceración de la A. meníngea media. Son pocos los ocasionados por el sangrado del hueso. Normalmente la duramadre está muy adherida al cráneo, por ende si hay una fractura de cráneo este afecta a la arteria y al ser un sangrado arterial, tiene la suficiente fuerza para separarla, sin embargo, cuando llega a las suturas la duramadre no se despega y por esto el hematoma adquiere una típica forma biconvexa que se fija a los sitios donde hay suturas. Estos pacientes todos reciben manejo quirúrgico. Tienen buen pronóstico, se hace una craneotomía, se opera el hematoma y se sutura la duramadre al hueso. Hay hematomas epidurales que no se presentan en TAC inicialmente o que pueden presentar complicaciones posteriores por lo que siempre se debe tener un período de observación de h ya que se ha visto que los paciente se dan de alta bien y vuelven secuelados o muertos. La ventaja de la hemorragia epidural sobre la subdural, es que se encuentra la duramadre entre el sangrado y el cerebro, o sea, no están en contacto directo. Por esto, si se atiende rápido y oportunamente tiene buen pronóstico en general *TAC sin medio de contraste. V. Hematoma subdural: Agudo: Es un trauma provocado por el fenómeno de aceleración/ desaceleración, ocurre por una ruptura de las s venas puente que van de la corteza al seno sagital, es un sangrado venoso, entonces no va a tener la suficiente fuerza para desplazar mucho el tejido cerebral, su forma es de media luna. La sangre al estar en contacto con la corteza cerebral produce una irritación muy fuerte y crea edema cerebral y su mortalidad ronda el 90% y el otro 10% que sobrevive queda muy secuelado. Es muy epileptogénico. Se dice que es agudo de las 0 a las 48 h, de las 48 h a los 15 días es subagudo Cómo se maneja? Se intervienen quirúrgicamente cuando tienen un diámetro mayor a 1 cm. Si no, se pueden manejar conservadoramente. Crónico Se considera crónico cuando es después de los 15 días, aparecen en la mayoría de los casos en adultos mayores. Puede deberse a un trauma de cráneo muy simple, por ende no hay ni fracturas, ni ruptura de venas, solo hay un poco de sangrado. Ese sangrado con el tiempo, por presión osmótica va a comenzar a llenar de líquido el espacio, comenzándose a rodear de membranas para tratar de contrarrestar el insulto. Pero son muy frágiles y pueden sangrar muy fácil y vuelven a tener el efecto osmótico con su correspondiente formación de membranas, entonces se hace un círculo vicioso. Tiene una muy buena evolución. VI. Hemorragia subaracnoidea El Trauma es la principal causa pero también las hay espontáneas y para diferenciarlas debemos ubicar el sangrado; hay que diferenciarlas de las aneurismáticas, estas últimas se forman en el poligono de willis, mientras que las de trauma están en la superficie de la corteza. No se hace nada si es traumática, se les da algo para el dolor nada más. En la espontánea se puede dar nimodipina

5 VII. Daño axonal difuso Se rompen los axones de las neuronas. El paciente va a venir muy deteriorado (gasglow bajo) pero al hacer tac esta normal. Por eso dice la doctora que es mejor tener un tac muy alterado a uno normal, porque en este tipo de lesión no se puede reparar y quedan muy secuelados VIII. Herida por arma de fuego: Son de peor pronóstico cuando afectan ambos hemisferios o cuando afectan uno solo de adelante hacia atrás. No solo hay lesión por el proyectil en sí, sino también por la onda expansiva. También altera coagulación, por lo que habrá sangrado más importante. a) Lesiones secundarias: Edema cerebral: a) Vasogenico Es el que predominia en el trauma de cráneo, provoca una alteración de la barrera hematoencefálica. El edema se encuentra sobretodo en el espacio intersticial; que lo diferencia del citotóxico. Cómo se maneja? Manitol y solución hipertónica. b) Citotóxico Este produce una alteracion en la osmorregulación celular, se acumula predomina en Isquemia o Tumores. liquido intracelular y es el que c) Hidrostático Este produce aumento de la presion hidrostática. Es el que da la hidrocefalia Cómo se ve en las imágenes el Edema cerebral? Colapso del surco de silvio. Colapso de cisternas alrededor del tallo. El borramiento de cisternas basales es de mal pronóstico. Herniación de las amígdalas, axial, y del uncus. Herniación cerebral: Por efecto de masa el uncus presiona el mesencéfalo, comprimiendo el III par craneal (oculomotor) y lo comprime haciendo una dilatación pupilar, además está el tracto corticoespinal y hace una hemiplejia del lado contrario. Las lesiones de los pares craneales siempre son del mismo lado por eso el paciente donde tenga la anisocoria de ese lado está la lesión y la hemiplejia estará contralateral a la lesión. Además pueden presentar otras lesiones secundarias: Hipotensión Hipoxia Hiperoxia Hipocapnia Hipercapnia Hiperglicemia Hipertermia Todo esto conlleva a hipertensión intracraneana

6 Hipertensión intracraneana PIC adultos: Normal: menor a 15mmHg Anormal: mayor a 20mmHg Teoría de Monro-Kellie: El cual explica que el cráneo, se comporta como un compartimento rígido con un volumen fijo a su interior. El cráneo y sus componentes internos (sangre, LCR y el tejido cerebral) crean una especie de equilibro en donde al existir un aumento o disminución de volumen de uno de los tres componentes, tiene que haber una compensación por parte de los otros dos componentes. 3 Estos mecanismos compensatorios son capaces de mantener la presión intracraneal dentro de los rangos normales ante cambios de volumen. El problema es cuando ya los mecanismos compensatorios no logran mantener la PIC lo cual lleva hipertensión intracraneana, que a su vez lleva a una disminución de la presión de perfusión cerebral. Esto produce una disminución del flujo sanguíneo cerebral, impidiendo que llegue la sangre y produciendo muerte. aumento en la PIC disminucion de la PPC Disminucion de la FSC Muerte La Presión de perfusión intracraneana, no solo depende de la presión intracraneana, sino también depende de la PAM. (PPC = PAM PIC), una de las causas que triplica la mortalidad es si la presion sistolica esta menor a 90 mmhg b) Evaluación clínica: Escala Glasgow:

7 Leve: Moderado, 8 a 13 Severo: menor a 8 Cuando hacemos TAC: 1. Ancianos 2. Niños con cefalea persistente 3. Personas que viven solas 4. Confusión y otras alter de la conciencia 5. Alcohólicos y epilépticos 6. Perdida de la conciencia por más de 10 minutos 7. Pacientes con trastornos de la coagulacion Manejo del trauma craneoencefálico: a) Manejo de TCE leve: Observación clínica por más de 6 horas, se hidrata con suero, no se da de comer porque podría broncoaspirar. Se da analgésico, tratar de no usar Tramal. En muchas ocasiones este paciente esta sin lesión intracraneal b) Manejo de TCE moderado: TAC a todos. Hay que dejarlos internados. Si tiene una contusión se le da Epamin, si tiene que operarse se opera, se hidrata, analgesia, NVO. c) Manejo del TCE severo: Estos ya son traumatismos craneoencefálicos graves, se hace lo siguiente: Semifowler Cabeza en posición neutra Sedación (midazolam) Suero fisiológico 1 l c/12 h IV Epamin 125 mg c/8h IV Cimetidina 1 amp c/12 h IV Analgesia Heparina Respiración /ventilación/oxigenación a. Vía aérea permeable (entubacion temprana) b. Oxigenación adecuada (po2 < 90 mmhg) c. Mantener la volemia: Medir diuresis Medir presion venosa central Uso cristaloides SS d. Monitoreo de presión intracraneana e. Ventriculostomía (drenaje de LCR)

8 f. Relajación muscular. Manitol a) no se puede usar en hipotensos, porque lo empeora b) Acciones: Cambia gradiente osmótico a través de BHE Disminuye la viscosidad sanguínea c) Dosis: Coma barbitúrico Hiperventilacion: Hipotermia: Craniectomia descompresiva: Acción disminuye el metabolismo cerebral e inhibe la peroxidación Por ratos cortos y muy controlados si se usa, aunque no hay estudios que aseguren su efectividad Le quita la mitad del cráneo para disminuir la HTE, es la última medida que se desea hacer.