Qué Pacientes con Politraumatismo deben ser ingresados a UTIP? Los que no sostienen la vía aérea Presencia de insuficiencia respiratoria

Transcripción

1 Qué Pacientes con Politraumatismo deben ser ingresados a UTIP? Los que no sostienen la vía aérea Presencia de insuficiencia respiratoria Inestabilidad hemodinámica Alteración del estado de conciencia o deterioro neurológico progresivo Hemorragias importantes Grandes heridas Postquirúrgicos relacionados

2 POLITRAUMATISMO TEC con lesiones asociadas 80-85% Extremidades Pelvis 41% Tórax 27% Abdomen 19% Cuello 9%

3 Repetir evaluación primaria y secundaria A B E C D

4 A vía aérea Despejada Se mantiene Con medidas simples No se mantiene Requiere intervención avanzada

5 VÍA AÉREA Verificar tubo Permeabilidad Posición adecuada Tamaño adecuado

6 Verificar que el tubo del tamaño adecuado se encuentre colocado en el lugar correcto

7 Tamaño del Tubo EDAD N RN 3-3,5 1-6m 3, m m 4,5 19m-3a 4, a 5-5,5 6-7a 5, a 6-6,5 s/ o c/ cuff 11-12a 6-6,5 c/cuff Adolescente 7-8 c/cuff

8 Tubo Endotraqueal Tamaño = Edad Profundidad = N de tubo x 3

9 B buena respiración Frecuencia respiratoria Esfuerzo respiratorio Volumen corriente Murmullo vesicular Oximetría Capnografía

10 Frecuencia Respiratoria EDAD FRECUENCIA Lactante a a a a 12-16

11 Oximetría Capnografía 94% o más No mide el contenido ni el suministro de O2 CO2 espirada confirma colocación del TET

12 C circulación Color y temperatura de la piel Frecuencia cardíaca Pulsos Centrales: femoral, carotideo, axilar Periféricos: braquial, radial, pedio, tibial post. Relleno capilar Tensión arterial

13 Frecuencia Cardíaca EDAD FC despierto FC dormido Hasta 3m m-2a a >10a Percentilo 5 de tensión arterial sistólica 70 mmhg + (edad en años x 2)

14 D examen neurológico ESCALA DE GLASGOW Apertura ocular 4 Espontánea 3 Orden 2 Dolor 1 Ausente Respuesta motora 6 Obedece-movimientos espontáneos 5 Localiza-retira al tacto 4 Retira-al dolor 3 Decorticación 2 Decerebración 1 Ninguna Respuesta verbal 5 Orientado-balbucea 4 Confuso-irritable 3 Inapropiada-llora al dolor 2 Incomprensible-quejido al dolor 1 Ninguna

15 Mirar las Pupilas

16 Escala de Glasgow Realizar en ausencia de fármacos depresores Con condiciones clínicas compensadas Registrar la mejor respuesta en cada ítem Respuesta motora es el dato más importante

17 E exposición Realizar inspección general buscando lesiones asociadas que puedan comprometer la estabilidad del paciente

18 TEC GRAVE Puntaje Escala de Glasgow 3-8 puntos

19 TEC GRAVE Las lesiones cerebrales por trauma son la causa más frecuente de muerte de víctimas de todas las edades

20 TEC GRAVE PRIMER NIVEL Busca evitar la lesión secundaria manteniendo oxigenación, drenaje venoso y tensión arterial acorde a las necesidades metabólicas del cerebro

21 TEC GRAVE Primer Nivel 1. Oxigenación y ventilación adecuada 1. Se busca po2 de 90 mmhg 2. Saturación de O2 >95% 3. pco2 entre mmhg Todo niño con E.Glasgow <9 requiere ARM Nunca de rutina pco2 <35 (vasoconstricción) Evitar hipercapnia (vasodilatación) Ante patología respiratoria ajustar parámetros para po2 adecuada.

22 TEC GRAVE Primer Nivel 1. Mantener Tensión Arterial adecuada La hipotensión es la causa más importante de lesión secundaria: tratarla 1- Expansión a 20 ml/k cristaloide isotónico, que repite según necesidad. 2- Mantener hcto 30%, hb 10 mg/dl para optimizar el transporte de O2. 3- Si requiere drogas vasoactivas iniciar noradrenalina; dopamina o adrenalina si requiere inotrópico (éstas últimas aumentan el consumo de O2 )

23 TEC GRAVE Primer Nivel Posición neutra y a 30 Para favorecer el drenaje venoso cerebral Recordar que pequeños movimientos de lateralización aunque breves pueden ser peligrosos por aumentar la PIC en forma significativa.

24 TEC GRAVE Primer Nivel Analgesia y Sedación adecuada 1- fentanilo 1-2mcg/kg/h midazolan 0,1-0,2mg/kg/h Optimiza la recuperación neuronal y reduce la lesión secundaria en curso. Recordar agrupar y premedicar las intervenciones (aspiración, curas) opción: lidocaína 1 mg/k/dosis.

25 TEC GRAVE Primer Nivel Profilaxis anticonvulsiva Se recomienda para evitar convulsiones precoces (primeros 7 días) Fenitoína: dosis de carga 20 mg/kg diluído en sol. fisiológica - velocidad no más de 1 mg/kg/min. Mantenimiento 5 mg/kg/día IDEAL: monitorizar con EEG contínuo Mantener temperatura menor a 37 C

26 TEC GRAVE Primer Nivel Nunca hiperventilar a ciegas excepto clínica de HTE-herniación cerebral Caída brusca de E. Glasgow Anisocoria Bradicardia Respiración irregular Hipertensión arterial

27 TEC GRAVE Monitoreo de PIC Indicaciones E. Glasgow <= 8 Según criterio médico en TEC moderado con imposibilidad de realizar examen-seguimiento neurológico Lesiones traumáticas con riesgo de deterioro (contusión severa del lóbulo temporal)

28 TEC GRAVE Monitoreo de PIC Monitor por catéter de presión externo: Precisos, se pueden recalibrar, Punto de referencia es el Monro pueden obstruirse.. Puedo drenar LCR si dreno no mido al mismo tiempo. Monitor por catéter de presión en la punta, de fibra óptica, pueden ser intraventriculares o intraparenquimatosos

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30 TEC GRAVE Monitoreo de PIC Dónde coloco el catéter??? - Si la patología es difusa en cualquier hemisferio. - Si la patología es focal, se busca elegir el lado más lesionado.

31 TEC GRAVE Monitoreo de PIC Cuál es el umbral para el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana? - Se trata los aumentos de PIC > 20mmHg Cuál es la PIC normal en Pediatría? En lactantes < 6mmHg En niños entre 3-7mmHg

32 TEC GRAVE Monitoreo de PIC Qué es la Presión de Perfusión Cerebral? PPC: TAM-PIC Debe ser > de 40 a cualquier edad. Intervalos de PPC según edad - Lactantes y prim infancia: 40-50mmHg - Niños:50-60mmHg - Adolescentes:>60mmHg

33 TEC GRAVE Tratamiento HTE Drenaje de LCR A través de llave de tres vías si tiene catéter intraventricular. Ritmo de producción 0,1 a 0,3 ml/kg/h Bloqueo Neuromuscular favorecen la adaptación al respirador, bajan presión torácica y favorecen retorno venoso.

34 TEC GRAVE Tratamiento HTE Terapia Hiperosmolar Manitol 0,25 a 1g/k cada 4-6 H Se debe reponer con solución salina el exceso de diuresis. Límite Osmolaridad : 320 Salina Hipertónica 0,1 a 1ml/kg/H De elección si hay hipovolemia o hiponatremia Límite Osmolaridad : 360 o Na>160

35 TEC GRAVE Tratamiento HTE Hiperventilaciópn leve Evitar la Hiperventilación durante las primeras 24 horas del traumatismo. Si presenta PIC>20 mmhg, puedo hiperventilar leve con PCO2 entre mmhg.

36 TEC GRAVE Tratamiento HTE Segunda línea de tto. Craniectomía descompresiva: Considerar en forma temprana, ante HTE refractaria con TC con tumefacción unilateral o bilateral.

37 TEC GRAVE Tratamiento HTE Segunda línea de tto. Barbitúricos a altas dosis En paciente con estabilidad hemodinámica. Tiopental carga 10mg/kg Mantenimiento:3-5mg/kg/h #Riesgo de hipotensión considerar inotrópicos para mantener PPC. #Se controla con EEG: Ondas de supresión

38 TEC GRAVE Tratamiento HTE Segunda línea de tto. Hipotermia moderada (32-35,5 ) Debe evitarse la hipertermia y se puede considerar en HTE refractaria. #Riesgo de infección, arritmias y alteraciones de la coagulación. #Se recalienta en forma lenta a la T normal, entre 0,5 a 1 por hora.

39 TEC GRAVE Tratamiento HTE Segunda línea de tto. Hiperventilación Solo ante HTE refractaria, con Hiperhemia sin isquemia Requiere control de Flujo sanguíneo cerebral: -SJVO2 VN:55-75% -Doppler transcraneal

40 Recordar Balance hidroelectrolítico estricto Control estricto de glucemia, evitar hiperglucemia, hay resistencia a la insulina Glucemias entre mg/dl, sino corregir. Alimentación enteral precoz.

41 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍA CIRUGÍA DESCOMPRESIVA

42 TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍA CIRUGÍA DESCOMPRESIVA

43 Traumatismo Abdominal 25-30% traumas tienen compromiso abdominal 90% son cerrados 40% bazo ( 90% éxito sin cirugía) 30% hígado (tto conservador 90%) 10% mesenterio-intestino (25% requiere cirugía, si hay ruptura de víscera hueca se opera en el 100%) 10% páncreas (25%se opera), riñon

44 Traumatismo Abdominal Ante inestabilidad hemodinámica: -Expansión con fisiológico a ml/kg -Tranfusión de glóbulos rojos a 14 ml/kg,nunca superar 40ml/kg ( sería quirúrgico) -Mantener hcto 30/ hb > 8.

45 Traumatismo Abdominal mecanismo Hemorragia: Por lesión directa de vasos u órganos sólidos muy vascularizados Peritonitis: Por lesión de víscera hueca

46 Traumatismo Abdominal cúando es quirúrgico? Generalmente dentro de las 12 horas Este dato me da tiempo.el exámen seriado identifica las lesiones que requieren una intervención. Exámen abdominal repetido y control hcto. Cirugía ante alteración hemodinámica persistente,neumoperitoneo, distención, shock Indicación relativa TGR 40ml/k, Politrauma que requiere Cx por Tec,Persistencia de distención y dolor peritoneal

47 Traumatismo Abdominal Grupo y Factor Hematocrito Laboratorio Coagulograma si tiene TEC GOT GPT (450/250) Búsqueda Hematuria, 100% valor predictivo negativo.

48 Traumatismo Abdominal Imágenes FAST Ecografía Abdominal enfocada para trauma, busca lesión parenquimatosa o líquido libre.( En Douglas, Morrison,Flanco izquierdo para bazo, subxifoideo para pericardio) Estudio de elección en UCIP con paciente inestable Se puede repetir cada 4 hs si es negativo.

49 Traumatismo Abdominal Imágenes

50 Traumatismo Abdominal Imágenes Indicaciones de TC abdominal: -GOT > 450 y GPT> 250UI/l -Hematuria > 50hematíes7campoen pacientes sintomáticos. -requerimiento de cristaloides o sangre, aunque luego se estabilice el paciente -Incapacidad de examen adecuado o seriado( <3 a, TEC con alteración del sensorio, intoxicación o anestesia).

51 Traumatismo Abdominal Medición de PIA Para predecir un Sindrome Compartimental Primario o Secundario Se mide con sonda vesical y sistema cerradocon llave de tres vías, cero a nivel de línea axilar media, en posición supina, relajado. Luego de instilar1ml/kg de fisiológico(máx. 25 ml), sistema purgado y sin aire. PIA < 20mmHg o >27mmH2O requiere descompresión abdominal

52 Traumatismo de Tórax Incidencia 5-12% Mortalidad 5% Si se suma TEC + Trauma abdominal la mortalidad asciende a 40% Si se suma Trauma abdominal la mortalidad asciende a 25%

53 Traumatismo de Tórax Lesiones con riesgo inminente de vida Obstrucción de vía aérea Neumotórax abierto Neumotórax a tensión Lesión de grandes vasos Hemotórax Taponamiento

54 Traumatismo de Tórax Neumotórax Si es pequeño conducta conservadora 20% progresa a tensión Neumotórax a Tensión: Se drena en forma urgente 2º espacio intercostal, línea medioclavicular

55 Traumatismo de Tórax Neumotórax a Tensión

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57 Traumatismo de Tórax Hemotórax Masivo

58 Traumatismo de Tórax Taponamiento Cardíaco Hipotensión Taquicardia-ruidos alejados. Pulso paradojal Rx agrandamiento silueta cardíaca. ECG Hipovoltado Punción subxifoidea guiada por ECO, luego colocación de drenaje.

59 Recordar Importancia trabajar en Equipo Inversión de Tiempo Lograr nivel atención Multidisciplinario

60 Muchas Gracias