Sedación y Analgesia: Agentes Nuevos y Viejos! Agentes!

Transcripción

1 XXII Curso Internacional de Pediatria! Sedación y Analgesia: Agentes Nuevos y Viejos! Rodrigo Mejía, MD, FCCM! Etomidato! Ketamina! Remifentanil! Propofol! Dexmedetomidine! Agentes! 1!

2 Etomidato! Posible uso en procedimientos de corta duración en donde no se anticipa stress fisiológico por varias semanas! Dosis: mg/kg luego 0.1 mg/kg q 5min! Efecto segundos. Duración 4-10 min.! Efecto rápido, corta duración, estabilidad hemodinámica! Disuelto en 35% propilenoglicol. Riesgo de toxicidad con infusiones prolongadas! 2!

3 Transfusiones globulos rojos! Etomidato!4.1 +/- 4.4 vs. FM /- 1.5 p 0.01! Tiempo estadia hospitalaria! Etomidato!13.9 +/- 9.5 vs. FM 6.4 +/- 4.4 p 0.007! Tiempo estadia UCI! Etomidato!8.1 +/- 7.2 vs. FM 3 +/- 2.4 p 0.01! Dias en ventilator! Etomidato!6.3 +/- 6.5 vs. FM 1.5 +/- 0.8 p 0.007! Hildreth et. al. Journal of Trauma 65(3) p. 573 Sept 2008 Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 2009; 67 : !

4 Jabre, P. Lancet 2009; 374: ! The 2007 update now states that etomidate is not recommended for children with septic shock unless it is used in a randomized controlled trial format. For now, the majority of the committee uses atropine and ketamine for invasive procedures in children with septic shock." Brierley, J. Crit Care Med 2009;37: ! 4!

5 Ketamina! Sedante disociativo con potentes propiedades analgésicas y amnésicas! Bloqueo de los receptores de N-Metil-D- Aspartato inhibiendo la neurotransmición exitatoria! Acción rápida y duración corta.! 5!

6 Ketamina! Efectos fisiológicos (dependiente de la dosis)! Ansiolítico! Analgésico! Cambios perceptivos y amnesia! Sedación disociativa! Broncodilatador! Nistagmus! Ketamina! Dosificación:! Ketamina 0.5-1mg/kg. Repetir dosis 0.5mg/kg a los 5 min. o iniciar infusión continua 1mg/kg/h! Midazolam 0.1 mg/kg para reducir efecto neurosiquiatrico! Atropina 0.01 mg/kg! 6!

7 Ketamina! Efectos adversos:! Alucinaciones! Delirio! Hipertensión! Taquicardia! Laringoespasmo! Aumento de secreciones! Aumento presión intracraneana! 7!

8 Objetivo: evaluar el tiempo total de sedación en niños recibiendo dos regímenes de sedación para la inserción de un catéter venoso central! Métodos: Estudio prospectivo, randomizado doble ciego comparando el uso de midazolam/fentanil (M/F) vs. midazolam/ketamina (M/K)! Resultados: 57 pacientes, (28 M/F, 29 M/K), tiempo mediano de sedación M/F y M/K 97 Lucas vs. Da 105 Silva, min P. Pediatric (P=0.67). Anesthesia 2007.! 17: ! Resultados (cont.): M/F: midazolam 0.24 ± 0.11 mg/kg y fentanil 1.68 ± 0.83 mcg/kg y el grupo M/K recibió midazolam 0.26 ± 0.09 mg/kg y ketamina 1.40 ± 0.72 mg/kg. Complicaciones menores M/F 3.5% vs. M/K 20.7% (P=0.03). M/F disminución frecuencia respiratoria! Conclusión: tiempo comparable de sedación. Mayor numero de Lucas complicaciones Da Silva, P. Pediatric Anesthesia menores : M/K! ! 8!

9 Remifentanil! Opioide de acción ultra rápida 250X mas potente que morfina! Efecto intenso con buena estabilidad cardiovascular! Eliminación mas rápida en < 2 años! Inyección rápida no recomendable. Tórax rígido! Dosis: mcg/kg.! Infusión continua: mcg/kg/min! Remifentanil! Acción: 1 minuto. Recuperación 3-10 min! No se acumula en infusión continua! No tiene metabolitos activos! Metabolismo por estearasas plasmáticas! Síndrome de abstinencia se presenta luego de 10 min de suspender luego de infusión continua! Iniciar otro opiode antes de suspender! Beneficios:! Ventilación mecánica mas corta, salida UCI mas temprana! Evaluación neurológica rápida en TBI! 9!

10 Propofol! 10!

11 Propofol! Agente hipnótico no barbitúrico de acción distribución con caracteristicas de recuperación rápida! Suspendido en emulsión. Requiere inyección rápida en vena grande! Dosis: 0.5-2mg/kg dosis de carga seguido por infusión de mcg/kg/min! Propofol! Acción segundos. Duración 10 min! Efecto analgésico mínimo. Requiere administración de opioide adicional: fentanilo! Efectos adversos:! Hipotensión, bradicardia.! Acidosis metabólica, arritmias y muerte en infusiones >24h! 11!

12 Propofol! Síndrome por infusión de propofol! Mortalidad 30%! Mecanismo: alteración a nivel mitocondrial impidiendo la entrada de ácidos grasos. Falla energética global generando acidosis láctica! Arritmia mas plasma lipémico, hepatomegalia, acidosis metabólica, rabdimiolisis con mioglobinuria! Riesgo: Infusiones >48h, > 83mcg/kg/h! Monitoreo: ECG y gas arterial! Dexmedetomidine! Alpha 2 agonista selectivo! Sedante con características analgésicas y amnésicas mínimas! Depresión respiratoria mínima! Preserva función neutrófilos a diferencia de agonistas GABA (Midazolam)! Efecto protector contra lesiones hipoxicoisquemicas! 12!

13 Dexmedetomidine! Disminuye la necesidad de opiodes y otros sedantes en un 20%! Dosis: Dosis de carga 1mcg/kg puede causar vasoconstricción! Dosis mantenimiento 0.3-2mcg/kg/h! Efectos adversos! Hipotensión, bradicardia! 13!

14 Oxido Nitroso! 14!

15 15!

16 Muchas Gracias! 16!