Protección cerebral que podemos hacer en el quirófano?

Transcripción

1 Introducción: Cuando se habla de neuroprotección siempre se tiende a pensar solamente en anestesia neuroquirúrgica y ahí es donde estamos parados frente al primer error conceptual. Las estrategias de neuroprotección deberían ponerse en practica en todo tipo de procedimientos anestésicos, de esta manera se evitaría exponer al paciente a manifestaciones clínicas de hipoflujo cerebral. Ahora bien para entender donde actuar y en que momento, es que debemos entender la fisiopatología del daño neuronal agudo. Fisiopatología de la lesión cerebral: La aparición de una noxa sobre el cerebro tendrá como común denominador a la isquemia. El cerebro es un órgano metabolicamente activo que utiliza el 20% del consumo total de oxígeno, para preservar la integridad celular y transmitir impulsos, por medio de la oxidación de la glucosa por fosforilación oxidativa. La falta de alguno de estos sustratos provoca severas lesiones rápidamente debido a que el cerebro no posee depósitos de energía. Isquemia y Flujo sanguíneo cerebral (FSC): El Flujo sanguíneo normal es de 50 ml/100 gr/min, lo que garantiza un aporte adecuado de oxígeno y glucosa. El flujo sanguíneo cerebral crítico se encuentra en el rango de 15 a 20 ml/100 gr/min, manifestándose por isoelectricidad en el EEG, y clínicamente por alteraciones del sensorio. La aparición de una isquemia prolongada en un primer estadío, hace que se deplecionen los depósitos de ATP (5 a 7 min), y de esta manera se de lugar a la generación de metabolismo anaeróbico con producción de ácido láctico. Esta depleción energética produce una alteración del funcionamiento de la bomba Na/K, presentándose de esta manera edema citotóxico. A su vez se produce una activación de los fosfolípidos de membrana que da origen a la formación de radicales libres (Hidroxil, peróxido y superóxido), y por la activación del ácido araquidónico a Prostaglandinas, Leucotrienos y Tromboxanos, que aumentan el daño neuronal. La depleción energética y la alteración de la permeabilidad celular permiten que entre calcio a la célula a través de los canales Ca+ voltaje dependientes, y por difusión pasiva. Este ión aumenta considerablemente el daño celular y altera el normal funcionamiento de las membranas mitocondriales. En la producción del daño isquémico se encuentran implicados los neurotransmisores aminoácidos excitatorios, siendo el más importante el Glutamato. Estos neurotransmisores activan al receptor NMDA (Nmetil D-aspartato). Cabe mencionar que esto receptores se encuentran en áreas cerebrales que son selectivamente vulnerables a la isquemia. La activación de los mismos produce aumento del daño neuronal, y aumento de la entrada de calcio que perpetúa el daño. El bloqueo de estos receptores es utilizado como método de protección cerebral sobre todo en pacientes isquémicos. Las sustancias mas conocidas que bloquean este receptor son: Ketamina, Dextrometorfan, Magnesio y Zinc. Por último cabe mencionar que el ácido Láctico es otro elemento que se produce en gran cantidad frente a la situación de anaerobiosis, por lo tanto su acumulación celular produce descenso del Ph, y aumenta el daño neuronal.

2 Las soluciones glucosadas deben ser evitadas en las pacientes isquémicos ya que por un lado aumentan al edema cerebral debido a su osmolaridad, y por el otro proporcionan sustrato energético para aumentar las concentraciones de ácido láctico a través del metabolismo anaeróbico. Rol del calcio: Es claro que el común denominador del daño neuronal es la liberación del calcio citoplasmático ya que el influjo del mismo facilita la desnaturalización de las proteínas y lípidos, afecta en forma adversa las funciones del citoesqueleto y de la membrana celular, causa catabolismo y eventual muerte celular. La entrada de calcio al intracelular esta mediada fundamentalmente a través de la acción de los receptores ionotrópicos especialmente los NMDA. Cualquier droga que produzca inhibición sobre estos receptores inhibiendo la entrada de calcio al intracelular actuará pués como droga protectora cerebral. Existen en investigación numerosas drogas con acción bloqueante NMDA, pero sin ningún lugar a dudas la mas investigada es la Ketamina. Esta droga que ha caido en un severo descredito para su utilización en la anestesia neuroquirúrgica por sus efectos indeseables de fenómenos exitatorios del SNC, ha sido revalorizada como agente protector cerebral pero utilizándola en bajas dosis (0,10-0,20 mg/kg) previo al clipado transitorio en cirugía aneurismática. A estas dosis no se han evidenciado fenómenos de escape, ni tampoco alteraciones de la PIC. Radicales libres: Los radicales libres mas conocidos y estudiados que han demostrado ejercer efectos nocivos sobre el SNC son el hidroxil, el peróxido y el superóxido. Estos agentes surgen como consecuencia de la activación de los fosfolípidos de membrana frente a una situación de hipoxia. Estos agentes producen daño neuronal, astrocitario y de estructuras vasculares. Debido a lo anteriormente expuesto es necesario evitar su producción, manteniendo niveles normales de FSC, y en caso de haberse producido una noxa utilizar agentes barredores delos mismos.

3 Existe poca evidencia comprobada de la eficacia real de las drogas barredoras de radicales libres como ser manitol, Propofol, tiopental sódico y el magnesio. De las mencionadas las que cuentan con mayor evidencia son el manitol utilizado en el comienzo de la cirugía o post clipado y tiopental sódico a dosis de 3-4 mg/kg previo a un clipado transitorio, siempre y cuando el paciente se encuentre frente a una adecuada hemodinamia. La difenilhidantoína ha demostrado ser una de las drogas mas eficientes en la remoción de radicales libres y además proporciona efectos estabilizantes de membrana que la hacen segura como antiepiléptica. Cuando se realiza la dosis de carga en el intraoperatorio se debe tener en cuenta evitar la administración de la droga en infusión rápida, ya que el solvente de la misma puede provocar severos cuadros de hipotensión arterial de difícil manejo. El sulfato de magnesio ha recobrado uso en los últimos años y diversos trabajos avalan su utilización en el intraoperatorio; ya que actúa como un antagonista NMDA no competitivo uniéndose dentro del canal iónico impidiendo el flujo del mismo. Mantenimiento anestésico: Sin ningún lugar a dudas si pensamos en protección cerebral la droga inductura mas utilizada por excelencia es el tiopental sódico. Aunque en los ultimos años han aparecido en la literatura numerosos trabajos que avalan un efecto similar en cuanto a protección cerebral al propofol. Cabe destacar sin embargo que el propofol produce en una dosis bolo un descenso significativamente mayor (+ 20%) de las cifras tensionales en comparación con tiopental sódico, pero en contrapartida proporciona un mayor índice de seguridad en cuanto a la aparición de nauseas y vómitos por efecto directo sobre la zona quimioreceptora bulbar. Su utlización en pacientes portadores de epilepsia continúa siendo controvertida, ya que algunos autores avalan su utilización demostrando que disminuye la presentación de nauseas.

4 La utilización de técnicas anestésicas con agentes inhalatorios a dosis CAM, no es recomendada ya que estos producen un desacople metabólico vascular que produce vasodilatación cerebral y aumento de la PIC, sin disminuir el consumo metabólico de oxígeno. Utilizándolos a dosis sub-cam solamente como agentes hipnóticos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y el consumo metabólico de oxígeno. De los agentes opiodes el que mayor rango de seguridad proporciona es el remifentanilo, ya que disminuye el consumo metabólico de oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral, y debido a su gran índice terapéutico permite ajustar rapidamente su infusión en caso de presentarse situaciones de inestabilidad hemodinámica que alteren la fisiología cerebral. En los últimos años las técnicas de TIVA, parecen denotar mejores resultados que las técnicas clásicas de anestesia general balanceada en cuanto a neuroprotección.

5 Medidas neuroprotectoras no farmacológicas: Estas se pueden emplear sin necesidad de estar frente a un procedimiento neuroquirúrgico. Las mas importantes son: Hipotermia Moderada (32 a 35 C) Evitar la hiperglucemia (valores menor a 150 gr/dl) Evitar las oscilaciones de la presión arterial Moderada hiperventilación (25-30 mmhg) Evitar situaciones que favorezcan la aparición de hipoxia