PROTECCION CEREBRAL. Dr Alfredo Hijar Ruiz. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 2007

Transcripción

1 PROTECCION CEREBRAL Dr Alfredo Hijar Ruiz Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 2007

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3 Qué es Neuroprotección? Conceptualmente se refiere a alguna medida profiláctica que es iniciada antes o concomitantemente con un insulto hipóxico o isquémico para incrementar la tolerancia neuronal y mejorar su supervivencia Current Opinión in Anaesthesiology 2001

4 medidas destinadas a proteger al tejido cerebral de la cascada de eventos perjudiciales (bioquímicos, genéticos y moleculares) desencadenados por la isquemia Yépez M.S, Rev neurol 2001; 32(3): estrategia terapéutica destinada a actuar sobre los eventos bioquímicos y metabólicos de la isquemia de manera que se prevea la muerte neuronal Devuyst G et al. Curr Opin Neurol 1999; 282:

5 bloqueo de la cascada isquémica.para evitar o retrasar la evolución hacia la muerte celular. Matias-Guiu J. et al Sintexlatino; 1998

6 ...el tratamiento neuroprotector está ideado para interferir con una cascada de eventos celulares que producen la muerte celular: Liberación de neuro-transmisores excitatorios, aumento de calcio, producción de productos tóxicos que incluyen óxido nítrico, radicales libres y activación de fosfolipasas. Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Shoemaker w, 4ta Ed pp 1855

7 Fisiopatologia

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9 Ventana de Reperfusión Periodo posterior a un evento isquémico, en el cual si se restaura la circulación puede lograrse una recuperación total de la función neurológica

10 Ventana de Neuroprotección Es el periodo de tiempo durante el cual una medida neuroprotectora puede reducir o impedir el daño cerebral causado en primera instancia por la isquemia, seguida de la reperfusión tardía

11 La isquemia cerebral no es un evento único sino un PROCESO, como tal es posible modificar su curso y alterar el resultado final. De modelos experimentales, se desprende que las intervenciones deben ser llevadas a cabo a la brevedad, idealmente en los minutos que siguen a la oclusión arterial.

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13 Correlación entre FSC y sus efectos FSC (ml/100gr/min.) Mayor de Menor de 6 Efectos Valores normales Valores límites Isquemia evidente Penumbra isquémica EEG isoeléctrico Signos de daño de membrana

14 Penumbra Isquémica Ocurre con flujo < 15ml/100gr/min. Existe falla eléctrica pero no iónica Ocurre en zona circundante a un infarto Se sostiene por circulación colateral

15 Penumbra Isquémica El flujo es inadecuado para una función celular normal pero adecuado para que el tejido se recupere Si se mantiene por 3-4 horas el daño se vuelve estructural y funcional El estado de compromiso de estas áreas se puede mejorar con intervención temprana

16 IMPORTANCIA Neuronas se recuperan si FSC se restaura. 30 min centro necrotico pequeño. 120 min centro necrotico grande. 7 horas penumbra desaparece

17 Bajo C.N. el cerebro utiliza O2 y glucosa para la producción de energía. La Isquemia acelera la deplección de O2 y la fosforilación oxidativa El ATP se depleta en 4 min. de iniciada la isquemia Se activa mecanismos anaeróbicos El lactato y el H+ citosólico se incrementan Resultado: ACIDOSIS

18 PRINCIPALES EVENTOS BIOQUÍMICOS EN LA CASCADA ISQUÉMICA Inhibición en la síntesis proteica Depresión de las reservas de energía intracelular Despolarización de la membrana celular Liberación de potasio (K+) intracelular. Liberación de neurotransmisores

19 PRINCIPALES EVENTOS BIOQUÍMICOS EN LA CASCADA ISQUÉMICA Entrada de Ca2+ a la célula Compromiso metabólico celular, lo cual produce: Peroxidación lipídica Acidosis

20 RESULTADO FINAL : DESTRUCCIÓN NUCLEAR Y LA MUERTE NEURONAL.

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23 Barbituricos Investigaciones en animales han establecido su beneficio potencial en la isquemia focal transitoria. Propiedades: - conducción de canales de Na ++ - entrada de Ca ++ intracelular - actividad GABAérgica y el AMPc - toxicidad del Glutamato - formación de Radicales libres - Toxicidad de NO ; Inhibe Apoptosis * No hay demostración definitiva de neuroprotección en humanos

24 Barbituricos Reduce el consumo metabólico regional de 02 (CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min. ) Logra aumentar el flujo a las zonas isquemias (efecto Robin Hood). Actúa sobre el metabolismo de los ácidos grasos libres y radicales libres favorablemente. Suprime los ataques convulsivos

25 Barbituricos Disminuye la actividad metabólica cerebral Disminuye progresivamente la actividad EEG Reduce la frecuencia de la depleción de ATP EEG es isoelectrico consumo de enegia disminuye 50%

26 Agentes Anestesicos Depresión progresiva del EEG al igual que los barbitúricos con 1.5 a 2 MAC. Metabolismo cerebral disminuye al 50 % cuando el EEG es isoelectrico Menos depresión cardiaca. Eliminación mas rápida al final de la cirugía

27 Propofol Propiedades : Modulación de receptores GABA Efecto antioxidante Inhibición de Apoptosis : Previene la peroxidación lipídica

28 Propofol Disminuye el FSC y la PIC. La autorregulación cerebral y la respuesta vascular al CO2 están conservadas.

29 Propofol Intralipid Propofol Gelb Adrian Aneste..2002

30 Gelb Adrian Anesthe..2002

31 Chira Adembri; Anest.., 2006

32 Chiara Adembri Anest..2006

33 Toner;Jour Anesth SEVOFLURANO

34 Toner; Jour Anes 2001 SEVOFLURANO

35 Toner; Jour Anes 2001 SEVOFLURANO

36 HIPOTERMIA 1 grado centígrado 5 a 7 % 37 a a 20 %. Supresión de la liberación de glutamato Reduce la salida de calcio. Aumenta la liberación de GABA durante la isquemia.

37 Todd ; NEJM 2005 Vol 352

38 Todd ; NEJM ;2005

39 Todd; NEJM 2005

40 IHAST normothermia hypothermia n=501 n=499 % good outcome moderate disability severe disability vegetative dead Todd M and the IHAST-investigators (2005)

41 Etomidato Menor depresión cardiovascular 0.3 mg/kg de etomidato supresión de onda en menos de 2 minutos Reduce el CMR para glucosa y oxigeno Disminuye el FSC, CMRO, PIC Inhibe la liberación de NT excitatorios. Oclusión temporal en centro especializado de rutina Supresión adrenocortical Comitos Vehiculo propyleno glicol Hoffman, William. Comparison of the Effect of Etomidate Anesthesiology 1998

42 Ketamina Bloquea de forma no competitiva el receptor NMDA. Inhibe el flujo de Calcio iniciado por el glutamato S Ketamina mayor afinidad por los receptores MNDA

43 S(+)-ketamine and brain protection control S(+)-ketamine (0.25 mg) S(+)-ketamine (1.0 mg) Reeker W: Can J Anaesth (2000)

44 MECANISMOS POTENCIALES DE PROTECCION CEREBRAL Disminuir metabolismo cerebral. Aumentar FSC. Control de temperatura. Inhibir la liberacion de NT excitatorios. Mejorar la lberacion de NT inhibitorios.

45 MECANISMOS POTENCIALES DE PROTECCION CEREBRAL Bloquear salida de Ca Disminuir la formación de oxido nítrico Prevenir la apoptosis. Impedir la salida de Ca y Na

46 Antagonista de calcio Nimodipino en ratas disminuye zonas de penumbra pero no de infarto. Aumenta metabolismo de glucosa en zona de penumbra entonces menos ac láctico. No altera función plaquetaria ni pruebas de coagulación. Prevención del vaso espasmo

47 LIDOCAÍNA. Bloqueo de canales de Na ++ Na ++ intracelular Preserva el ATP Suprime la depolarización Limita el de Ca ++ intracelular Glut extracelular

48 Benzodiazepinas Su potencial para neuroprotección depende fundamentalmente de su capacidad para incrementar la neurotransmisión GABAérgica

49 Benzodiazepinas No son tan potentes como los barbitúricos Depresión máxima de 25 a 30 % metabolismo cerebral No produce EEG isoelectrico

50 Por qué no funcionan las estrategias neuroprotectivas? Los modelos animales. Los marcadores específicos. Los mecanismos de Injuria. Las comorbilidades. El momento del uso de la estrategia neuroprotectiva. La información psíquica.

51 GRACIAS!