Sedación del Paciente Crítico en Ventilación Mecánica

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8 Sedación del Paciente Crítico en Ventilación Mecánica Fármaco Presentación / oncentración (preparación) Inicio / Duración Eliminación Dosis Ventajas Desventajas Costo relativo por día Midazolam (BDZ) Amp y 50 mg 100mg/100mL SF o SG5% 5 a 10 min / 1 a 4 hr (mayor en IR, IH, IC) Cit p 450 y metabolito activo excretado por vía renal 2-5 mg bolo mg/h Rápido inicio. Acción corta si no hay disfunción orgánica Múltiples interacciones. Metabolito activo se acumula en IR $$$ Lorazepam (BDZ) Amp. 4 mg 100mg/100mL SG5% 5 a 20 min / 6 a 8 hr hasta 24 a 72h en ancianos, IH, IR Conjugación hepática a metabolismo inactivo 2-4 mg bolo mg/h Barato. Mayor vida media Podría incrementar el delirium Toxicidad por Propilenglicol a altas dosis (acidosis metabólica, falla renal) $ 224 Fentanilo (analgésico opiáceo) Amp mcg 1000mcg/100 SF o SG5% 1 a 2 min / 2 a 4 hr mayor en IH Conjugación hepática 25 a 50 mcg bolos + 0,5-10 mcg/kg/h Menos caída de la PAM que con morfina Acumulación en insuficiencia hepática $$ Remi fentanilo (analgésico opiáceo) Amp. 5 mg 5mg/250mL SF o SG5% 1 a 3 min / 10 a 20 min Esterasas Bolo: 1 mcg/kg en 1 min + 0,6 a 15 mcg/kg/h Acción ultracorta No se acumula en IH o IR Aumento de la presión intracraneana $$$ Propofol Amp. 20ml/200 mg 10 mg/ml 30 a 50 seg / 3 a 10 min según la dosis Conjugación hepática 1-3 mg/kg bolo mg/kg/hr Acción corta Hipotensión, PRIS $$$$ Dexmedetomidina Amp. 200mcg/2ml 200mcg/100mL SF Inmediato/ 6 min variable según fx hepática Cit p 450 y glucoro -nidación No bolos BIC 0,2 a 1,4 mcg/ kg/h Corta duración. Efecto ansiolítico analgésico, con mínima sedación. Buen control del delirio Bradicardia, hipotensión. Costo elevado $$$$$ BDZ = benzodiazepina / IR = insuficiencia renal / IH = insuficiencia hepática / IC = insuficiencia cardiaca / SF = solución fisiológica / SG5% = solución glucosada al 5% / PRIS = síndrome de infusión prolongada de propofol (propofol infusion syndrome)

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11 Dr. Antonio Hernández, Dr. Francisco Espinoza contraindicado? Por ejemplo el Propofol en los pacientes neuroquirúrgicos resulta útil por su efecto de disminución de la PIC. Los opiáceos serán centrales en el paciente post operado o politraumatizado. La dexmedetomidina es una buena alternativa para apoyar la VM no invasiva en pacientes que han demostrado una mala tolerancia a la intervención. Por otra parte, se debe ser cuidadoso con las dosis de Midazolam en pacientes con falla renal o hepática o Dexmedetomidina con bradicardia significativa previa al inicio del fármaco o Propofol en el caso de hipertriglicéridemia. E. ESQUEMAS DE SEDACIÓN DE USO HABITUAL EN LA UCI No existe una guía de esquema de fármacos uniformada. Lo fundamental, como lo hemos dicho, es saber por qué sedamos a nuestro paciente y protocolizar el uso de sedantes, esto es: monitorizar el nivel de reactividad del enfermo, titular las drogas para llevarlos a un objetivo de sedación propuesto y minimizar las complicaciones. Aquí intentaremos sugerirles algunos esquemas de uso razonable, según el setting del paciente: Tabla 2. Esquemas de sedación de uso habitual Situación Clínica Objetivo Esquema recomendado Necesidad de sedación profunda o prolongada. Ej. VM de largo plazo Shock séptico severo VM de corto plazo (menor a 72 hrs) Paciente post quirúrgico Sedación de larga duración con nivel variable según estado clínico evolutivo Sedación de corta duración y rápida superficialización Midazolam + Fentanilo Fentanilo o Remifentanilo con apoyo de Propofol o Dexmedetomidina Weaning de VM Sedación superficial 1. Fentanilo/ Remifentanilo 2. Dexmedetomidina Propofol a dosis bajas o minibolos Combinación de opiáceo + 2 o 3, a titular Paciente neuroquirúrgico Politraumatizado grave o gran quemado Prevenir agitación, buen control del dolor, PIC bajas, rápida superficialización Control eficaz del dolor. Sedación profunda en la mayoría de los casos Propofol + Fentanilo o Remifentanilo Midazolam + Fentanilo Propofol + Fentanilo Considerar Ketamina PRN 227

12 Sedación del Paciente Crítico en Ventilación Mecánica Tabla 3. Escalas de sedación 228 Ramsay SAS RASS 1. Despierto, con ansiedad y agitación o inquieto 2. Despierto, cooperador, orientado y tranquilo 3. Somnoliento, responde a estímulos verbales normales 4. Dormido, respuesta rápida a ruidos fuertes o percusión en el entrecejo 5. Dormido, respuesta lenta a ruidos fuertes o percusión en el entrecejo 7. Agitación peligrosa: intenta retirarse el tubo orotraqueal. Intenta salirse de la cama. Agrede al personal 6. Muy agitado: No se calma al hablarle. Muerde el tubo. Requiere contención física 5. Agitado: Ansioso o con agitación moderada. Intenta sentarse, pero se calma al estímulo verbal 4. Calmado: fácilmente despertable, obedece órdenes 3. Sedado: Difícil de despertar. Se despierta con estímulos verbales o movimientos suaves, pero se vuelve a dormir 6. No responde 2. Muy sedado: Puede despertar con un estímulo físico, pero no se comunica ni obedece órdenes +4 Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal +3 Muy agitado. Agresivo, intenta retirarse los tubos o los catéteres +2 Agitado. Movimientos frecuentes y sin propósito. Lucha con el ventilador +1 Inquieto. Ansioso, pero sin movimientos agresivos 0 Alerta y calmado -1 Somnoliento. No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (más de 10 seg) a la llamada 1. No despertable: Puede moverse o gesticular levemente con estímulos dolorosos, pero no se comunica ni obedece órdenes -2 Sedación leve. Despierta brevemente a la llamada (menos de 10 seg) y sigue con la mirada -3 Sedación moderada. Movimiento o apertura ocular a la llamada, pero sin seguimiento con la mirada -4 Sedación profunda. Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al estimular -5 Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico

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