Teórico Sedación y analgesia en el trauma

Transcripción

1 Teórico Sedación y analgesia en el trauma 12 de junio de 2017 Dr. Marcos Balsemao Asit. Cátedra de Medicina Intensiva

2 Generalidades/Importancia El dolor es una experiencia subjetiva y la severidad no refleja el daño subyacente. Aproximadamente el 50% de los pacientes críticos experimentan un dolor de moderado a severo durante su estadía en la UCI. El dolor no reconocido tiene impacto negativo en el pronóstico. David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015

3 Fisiopatología En respuesta al estrés secundario al dolor hay un aumento de catecolaminas, cortisol, y glucagón. Taquicardia, HTA, aumento demanda miocárdica de O2, resistencia a la insulina, hiperglicemia, alteración de metabolismo de ácidos grasos y proteínas También puede reducir la respuesta adaptativa al estrés y alteraciones en coagulación. David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015

4 SNC -agitación -desadaptación a la ARM -alteración del sueño Sistema endócrino -aumento hormonas contrareguladoras, hiperglicemia, resistencia insulina, etc. Cardiovascular -taquicardia, aumento RVS y PA. -Aumento demanda miocárdica de O2 DOLOR Pulmonar -Hypoventilacion -Disminución esfurazo de tos -Atelectasia -Hipoxemia, hipercapnia -Cpomplic. infecciosas Gstrointestinal --aumento de secresiones GI. -Ileo, nauseas, vomitos Sistema inmune -aumento de citoquinas. -inmunodepresión

5 Monitorización del dolor El dolor es una experiencias subjetiva, la mejor forma de valorarlo es el dolor referido por el paciente. Se sugiere valorar el dolor mediante uso de escalas La escala con mayor valor predictivo es la escala numérica de tamaño ampliado (escala de valoración subjetiva) PERO..cuando el paciente no puede comunicarse?

6 Monitorización del dolor La escala Behavioral Pain Score (BPS) se basa en puntuar de 1 a 4: - la expresión facial del paciente - la actitud de sus extremidades superiores - la sincronía con la VM, -Ha demostrado adecuada correlación con las escalas subjetivas - Versión modificada para pacientes no intubados, sustituyendo el ítem de adaptación a la VM por el de vocalización Payen JF, et. al.assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001

7 Monitorización del dolor Payen JF, et. al.assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001

8 Objetivo de sedo-analgesia Proporcionar nivel óptimo de comodidad con seguridad. Reducir ansiedad y desorientación. Facilitar el sueño y un adecuado control del dolor.

9 Analgesia TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Opiáceos Primera línea de analgesia para el dolor de moderado a severo por: -bajo costo -altamente efectivos -relativamente fáciles de usar - Se puede utilizar por diferentes vías: i/v, s/c, v/o, transdermico.

10 Analgesia TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Opiáceos Pero.no todo son rosas. El uso indiscriminado de los opiáceos se ha asociado a efectos secundarios deletéreos en los pacientes críticos como: -depresión respiratoria -náuseas, vómitos, constipación, íleo. -tolerancia, dependencia. La disfunción intestinal conduce a aumento de morbilidad y aumento de estadía hospitalaria.

11 Analgesia Opiáceos El uso debe ser valorado de forma individual según farmacocinética y farmacodinamia de cada uno. Morfina La morfina es metabolizada a nivel hepático a morfina3-glucuronido (M3G) y morfina 6-glucuronido (M6G) los cuales son eliminados por vía renal El M6G es de 2 a 8 veces mas potente que la morfina, estos metabolitos producen efectos prolongados en pacientes con injuria renal. David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015

12 Analgesia Fentanyl Es un opiáceo sintético hasta 100 veces más potente que la morfina por su gran liposolubilidad. Vida media en bolo es de 2-4 horas En infusión continua su vía media puede aumentar a 9-16hs por la rápida distribución en compartimientos periféricos. Metabolismo hepático sin metabolitos activos por lo que es seguro en pacientes con insuficiencia renal. No se asocia a liberación de histamina Es de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica. David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015

13 Analgesia Otros opiáceos Hidromorfona: tiene metabolismo hepático pero sin metabolitos activos por lo que es mas segura que la morfina en pacientes con injuria renal y como fentanyl no genera liberación de histamina. Remifentanyl: vida media de 3-5 min sin metabolitos activos con bajo volumen de distribución lo que lo hace útil para manejo de dolor agudo Opiáceos orales, ventaja: administración no invasivo, mas barato. David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015

14 Opiáceo Vida ½ (hr) Inicio Efecto (i/v) Metabol. Metabolitos activos? Dosis infusión i/v Potencia vs morfina Comentarios Morfina min H/ SI Elimin. renal Fenatayl min H/ NO 0,7-10mcg/k/h 2-30 mg/h 1:1 Acumula en falla hepática y renal, liberación histamina 100:1 < hipotensión que morfina/acumul a en falla hepático Hidromorfona min H / NO 0,5-5mg/h 5:1 Opción en pacientes con tolerancia a morfina y fentanyl Remifentanyl 3-10 min 1-3min Hidrólisis esterasas P /NO 1,5mcg/kg Carga 0,5-15mcg/kg/ 20:1 No se acumula en falla hepática ni renal. Dolor agudo Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013

15 Analgesia Analgésicos no opiáceos AINES -Reducen inflamación mediada por prostaglandinas -Son efectivos en tratamiento de dolor de leve a moderado -Disminuyen requerimientos de opiáceos -El uso en postoperatorio de diclofenac, indometacina, ibuprofeno mas opiáceos se asocia scores mas bajos en escala de dolor. -Aunque en estudios no se demostró mayor incidencia de sangrado y de injuria renal deben ser utilizados con precaución en pacientes con mayor riesgo de estos eventos. David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015

16 Analgésicos no opiáceos Ketamina Anageslsia Acción analgésica mediada por antagonismo anti NMDA El uso concomitante con opiáceos disminuye requerimiento de los mismos. En el contexto de áreas críticas puede cumplir un rol fundamentalmente en pacientes quemados. No se asocia a depresión respiratoria con efecto broncodilatador. Se asocia si a alucinaciones y puede generar aumento de catecolaminas endógenas efecto que es dosis dependiente Metabolismo hepático con metabolito norketamina que posee 1/3 de efecto analgésico y sedante que ketamina Dosis bolo 0,1-0,5mg/kg con infusión de 0,05 0,4mg/kg/min Ehieli E, et al. Postgrad Med J 2017;93:38 45.

17 Analgésicos no opiáceos Gabapentina y pregabalina Analgesia Múltiples estudios han demostrado que dosis reiteradas de gabapentina y pregabalina se asociaron a menor puntaje en escalas de dolor y menos uso de opiáceos Principales efectos adversos: somnolencia, nauseas y vómitos aunque menos con pregabalina. Amabas disponibles en formulación oral. Poseen eliminación renal por lo que se deben ajustar dosis. Dosis gabapentina: inicio 100 mgc/8 con matenimiento de 900 a 3600 mg dividido en tres dosis Ehieli E, et al. Postgrad Med J 2017;93: Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013

18 Analgesia en trauma de tórax y costal El trauma costal conlleva una alta morbilidad por lo que su adecuada es fundamental. La incidencia de fracturas costales es de cerca de un 10% en trauma general y un 40% en trauma de tórax. Se reporta una mortalidad asociada a las fracturas costales de hasta un 16%. Se estima que 1/3 de los pacientes con fractura costales presentaran complicaciones respiratoria con mortalidad asociada de hasta 65% P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015)

19 Analgesia en trauma de tórax y costal Analgesia torácica epidural: Se ha asociado a mejores scores de dolor y efectos secundario a en pacientes con trauma de tórax y luego de cirugía torácica cuando comparada con algesia sistémica. Sin embargo el impacto en mortalidad, duración de la ventilación mecánica, estadía en UCI y hospitalaria es aun controversial. De Pinto, et al.: Regional Anesthesia in the ICU. International Journal of Critical Illness and Injury Science Vol. 5 Issue 3 Jul-Sep 2015

20 Analgesia en trauma de tórax y costal Analgesia epidural Anlagesia I/V bolos o continua Opciones de analgesia Bloqueo intercostal Bloqueo interpleural Bloqueo paravertebral P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015)

21 Analgesia en trauma costal Revisaron estudios randomizados en pacientes con 1 o mas fracturas costales traumáticas. El grupo experimental fue considerado el de catéter epidural El grupo control debía tener uno de las cuatro siguientes intervenciones: 1) analgesia i/v 2) bloqueo torácico paravertebral 3) bloqueo interpleural 4) bloqueo intercostal

22 Analgesia en trauma costal Outcomes primarios: Cualquier causa de mortalidad Duración de ARM Neumonía intrahospitalaria Outcomes secundarios: Dolor Estadía hospitalaria Constipación Delirium Déficit neurológico TVP P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015)

23 Analgesia en trauma costal Resultados: 6 estudios (223ptes) : en 4 estudio se comparo con analgesia i/v, mientras que en uno con bloqueo paravertebral y en otro bloqueo intercostal no comparándose en ninguno con bloqueo pleural. Resultados: No se encontró diferencia estadística significativa en outomes estudiados incluyendo mortalidad, neumonía, dolor y días de ARM. P. Duch and M. H. Møller. Epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review of randomised controlled trials. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 59 (2015)

24 Resumen analgesia El inadecuado tratamiento del dolor genera alteraciones en diferentes sistemas como por ej. El CV, SNC, respiratorio, inmune etc. La analgesia en los pacientes criticos debe ser mutlimodal Los opiáceos son primera línea de tratamiento Los fármacos no opiáceos disminuyen el requerimiento de opiáceos y logran mejor control del dolor cuando utilizados en conjunto

25 Resumen analgesia Las intervenciones no farmacológicas pueden reducir necesidad de opiáceos, son de bajo costo y segura. (ej. Musicoterapia y técnicas de relajación) Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013 Analgesia loco-regional: no hay evidencia firme que la analgesia peridural sea superior a los demás métodos de analgesia loco-regional.

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28 Sedación Minimizar o suspender la sedación se asocia a: -mejor pronóstico, disminución de días de ARM -disminución de días de internación hospitalaria. -reduce necesidad de estudios como EEG -reduce los costos asociados al cuidado de salud -reduce incidencia de delirium Para alcanzar estos resultados se deben usar escalas y protocolos destinados a disminuir o suspender la sedación en pacientes críticos cuando esto sea posible

29 Monitorización sedación-agitación Se recomienda la utilización de escalas de forma sistemática para valorar nivel de sedación-agitación. Las escalas de RASS y SAS están validadas en pacientes críticos y son fáciles de usar. (escalas de sedación-agitación) Una adecuada monitorización de la sedo-analgesia permite disminuir tiempo de ARM, estadia en UCU, complicaciones infecciosas Payen J-F, et.alpain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study. Anesthesiology

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32 Monitorización sedación Papel del BIS (índice biespectral) en la monitorización de la sedación. Que es? Es un parámetro de monitorización del estado cerebral que funciona mediante la adquisición de datos obtenidos por señales electroencefalográficas y se relaciona con el grado de sedación del paciente - Se recomienda el uso del BIS en pacientes con SAC y BNM - No se recomienda el uso del BIS en pacientes en los que se puede utilizar las escalas. E. Celis-Rodríguez et al. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia. Med Intensiva. 2013; 37(8):

33 Monitorización de la sedación -Objetivo valor de (0-100) -Valores menores de 40 se asocian a > mortalidad.

34 Benzodiacepinas Fármacos Las benzodiacepinas poseen un efecto ansiolítico, sedante, hipnótico con efectos anticonvulsivantes pero no anestésicos siendo mediada su acción por activación del GABA A Los pacientes mayores son más susceptibles al efecto sedativos de las BZD. Pueden causar depresión respiratoria e hipotensión los cual se potencia con uso concomitante con opiáceos La administración prolongada induce tolerancia Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013

35 Benzodiacepinas Fármacos -Todas las BZD son metabolizadas en el hígado y su clearence disminuye en falla hepática, pacientes ancianos y con administración conjunta de sustancias con metabolización por la citocromo P450. -Los metabolitos activos de midazolam y diazepam se acumulan en administración prolongada y en pacientes con injuria renal. -Clearence disminuye con edad. Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013

36 Benzodiacepinas Fármacos Potencia: Lorazepam > Midazolam > Diazepam Midazolam y diazepam son más liposolubles resultando en más rápido inicio de acción. Debido a mayor potencia y mayor duración de efecto el lorazepam no es de elección en sedación de corto plazo aunque los estudios no son concluyentes. Compuestos de lorazepam para uso i/v poseen propylene glycol que pueden causar toxicidad renal por lo que debe ser usado con precaución en ese grupo de pacientes Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013

37 Fármaco Inicio acción (min) Vida media (hrs) Metabol. Activos? Dosis Carga Dosis mantenimiento Efectos adversos Midazolam si 0,01-0,05mg/kg 0,02-0,1mg/kg/h Depresión respiratoria y hipotensión Lorazepam no 0,02-0,04mg/kg 0,01-0,1 mg/kg/h Igual mas nefrotoxicidad Diazepam si 5-10mg 0,03-0,1mg/kg c/0,5-6hs Igual + flebitis Barr J. Et. Al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Ccm January 2013

38 Fármacos Propofol Es sedante, hipnótico, ansiolítico, con efectos antieméticos y anticonvulsivantes pero no analgésicos Altamente liposoluble, atraviesa barrera hematoencefálica resultando en un rápido inicio de acción. Vida media corta por lo que se sugiere su uso en pacientes que requieren despertar frecuente y puede facilitar ventanas de sedación diarias protocolizadas.

39 Fármacos Propofol Efectos adversos: -Depresión respiratoria -Hipotensión -Hipertrigliceridemia -Pancreatitis -Mioclonias -Síndrome de infusión de propofol

40 Síndrome de infusión de propofol Síndrome de infusión de propofol (SIP), incluye varios síntomas y signos dentro de los cuales están: acidosis, hipertrigliceridemia, hipotensión y arritmias. También se ha descrito IRA, hiperkalemia, rabdomiolisis y disfunción hepática. -El SIP se asocia frecuentemente a infusiones prolongadas aunque se pueden ver en infusiones cortas. -Se asocia a uso de dosis mayores a 4-5mg/Kg/h -La incidencia se estima en aproximadamente 1% -Mortalidad cercana al 33%. -Cuando sospechado suspender fármaco -Tratamiento es SOSTEN de funciones en falla

41 Fármacos Dexmedetomidina Es un α2 agonista selectivo con efectos sedantes, analgésicos, propiedades simpaticolíticas pero no anticonvulsivantes. Produce sedación con mínima o nula depresión respiratoria. En pacientes con función hepática normal la vida media de eliminación es de 3hr. En Estados Unidos esta aprobada para uso de hasta 24 ha aunque existen estudios que demostraron su eficacia en administración prolongada de hasta 28 días.

42 Fármacos Dexmedetomidina Los principales efectos adversos son la hipotensión y la bradicardia Causa hipotonía a nivel de musculatura oro faríngea por lo que se debe monitorizar estrictamente paciente no ventilados. Algunos estudios sugieren que su uso se asocia a menor incidencia de delirium que las benzodiacepinas

43 Fármacos Fármaco Inicio acción (min) Vida media (hr) Propofol /50+ en infusión prolongada Dexmede tomidina Dosis carga Dosis mantenimiento 5mcg/kg/min 5-50mcg/Kg/min , mcg/kg 0,2-0,7mcg/kg/min Efectos adversos Hipotensión, depre. resp., SIP, hipertrigliceride mia, pancreatitis, reacciones alérgicas Bradicardia, hipotensión, perdida de reflejos de vía aérea

44 Sedación en trauma de cráneo Los pacientes con trauma de cráneo son generalmente excluidos en los estudios randomizados de sedación por lo que el nivel de evidencia respecto a su indicación es bajo El manejo sugerido para el resto de los pacientes críticos puede ser perjudicial para este grupo de pacientes. La sedación tiene indicaciones neuroespecíficas Oddo et al. Critical Care (2016) 20:128. Optimizing sedation in patients with acute brain injury

45 Sedación en trauma de cráneo La infusión continua de sedación y analgesia está indicada como parte de una estrategia para prevenir injuria encefálica secundaria fundamentalmente en primeras 24-48hs post injuria. La sedación y la analgesia son la primera línea en el manejo de HEC. Otra condición que requiere altos niveles de sedación es el status epiléptico. Oddo et al. Critical Care (2016) 20:128. Optimizing sedation in patients with acute brain injury

46 Sedación en trauma de cráneo Elección del fármaco: Estudios comparativos han demostrado que midazolam y propofol tienen eficacia similar como agentes sedantes de rutina En HIC refractaria a pesar de falta de evidencia fuerte se plantea que propofol es mas efectivo en descender la PIC. Ambos agentes causan hipotensión aunque este efecto es mayor con propofol Costos En nuestro medio: elección midazolam Oddo et al. Critical Care (2016) 20:128. Optimizing sedation in patients with acute brain injury

47 Resumen sedación Los fármacos mas utilizados actualmente son las benzodiacepinas. Se sugiere uso de escalas y protocolos para buscar sedación mas leve posible Las guías sugieren como primera opción sedación en base a no benzodiacepinas como propofol y dexmedetomidina con finalidad de mejorar pronostico en pacientes críticos ventilados aunque la evidencia no es firme (+2B) La evidencia es moderada y el costo de los mismos hace difícil su uso rutinario

48 Analgosedación La idea es usas analgesia con finalidad de calmar dolor y sedar utilizando opiáceos dosis altas. Algunos estudios han demostrado mediante esta estrategia la disminución en días de ARM y estadía hospitalaria sin disminución significativa en mortalidad. Aunque el uso prolongado de opiáceos se ha asociado a inmunodepresión con mayor incidencia de complicaciones infecciosas. El principal efecto adverso es la depresión respiratoria. David p. Reardon et. Al. Am J health-syst Pharm vol 72 sep 15, 2015

49 Centrado en el paciente Primero analgesia

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