SEDOANALGESIA EN PACIENTES VENTILADOS. DROGAS DE SEGUNDA LINEA. German Bonetto Intensivista Pediátrico Sanatorio Allende Córdoba

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1 SEDOANALGESIA EN PACIENTES VENTILADOS. DROGAS DE SEGUNDA LINEA German Bonetto Intensivista Pediátrico Sanatorio Allende Córdoba

2 ENCUESTA SOBRE SEDACION Y ANALGESIA EN PACIENTES CON ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA EN UTIP DE ARGENTINA 45 UTIPs de 43 establecimientos El 49% (n=21) de las instituciones son efectores del sistema público de salud El 67% de las UTIPs encuestadas formaban parte de hospitales / instituciones Generales, mientras que el 33% (N=15) se encontraban en centros Pediátricos o maternos infantiles 3 de recuperación cardiovascular y 1 de inmunosuprimidos, las restantes 41 Unidades son polivalentes, albergando 14 de ellas recuperación cardiovascular. El promedio de camas de las 44 UTIPs relevadas fue 10,6 + 6,5 Localidad CANTIDAD DE INSTITUCIONES Ciudad Autónoma de Buenos Aires 15 Córdoba 9 Provincia de Bs As, Conurbano bonaerense 9 Provincia de Bs As, interior 2 Tucumán 2 Chaco 1 Mendoza 1 Salta 1 Misiones 1 San Luis 1 San Juan 1

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4 Proporción de uso de los distintos fármacos sedantes en las UTIPs en Ptes en ARM Tiopental Etomidato Propofol Ketamina Midazolam Diazepam Clor/Levomep. Hidrato de Cloral Fármacos Sedante Frecuencia de uso de los distintos fármacos sedantes en las UTIPs Frecuencia de utilización Tiopental Propofol Ketamina Midazolam Diazepam Clor/Levomep. Hidrato de C Fármacos Sedante Ocacional (< 25% de los pa Frecuente (> 50% de los pa Simpre

5 Proporción de uso de los distintos fármacos analgésicos en las UTIPs en Ptes en ARM AAS Ibuprof. Paracet. Morfina Fentanilio Remifentanilo Meperidina Codeína Frecuencia de uso de los distintos fármacos Analgésicos en las UTIPs Fármacos Sedante Frecuencia de utilización AAS Ibuprof. Paracet. Morfina Fentanilo Remifentanilo Meperidina Codeína Fármacos Analgésicos Ocacional (< 25% de los pac Frecuente (> 50% de los pa Simpre

6 Proporción del uso de coadyuvantes frente a refractariedad a la sedación en Ptes en ARM Clonidina Dexmedet. Propofol Ketamina Clor/Levomep. Hidrato de Cloral Fenobarbital Tiopental Frecuencia de uso de los distintos fármacos coadyuvantes en las UTIPs Fármacos Coadyuvantes Frecuencia de utilización Clonid. Dexmed. Propofol Ketamina Clor/Levom. Hid. De Cloral Fenob. Tiopenta Fármacos Coadyuvantes Ocacional (< 25% de los pa Frecuente (> 50% de los pa Simpre

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8 Estudio RCT NO publicado 327 niños propo 2% Propo 1% Otros sedantes Incremento en la mortalidad 11% - 8% - 4% respectivamente

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10 1 solo centro estudiado 174/955 (18%) recibió propofol X dosis 3 mg/k/h rango 1-6 mg/k/h X 13 hs rango hs Ninguno <3 mg/k/h y <72hs EA Encuesta 12/13 Unidades intensivas Droga de 2 o 3 linea 82% procedimientos o corto plazo 39% AVM prolongada difícil sedación 67% uso hasta dosis 10 mg/k/h 19% periodos >72 hs 15% ambas cosas NO revelaron casos de SIP Encuesta 184/214 Unidades Intensivas 79% 145 usan propofol Protocolo de tiempo y dosis <4 mg/k/h y < 7 casos de SIP

11 Prospectivo observacional n: UTIP UK 3% recibió propofol No EA asociados a propofol Droga de 2 línea Retrospectivo /222 recibieron propofol X dosis 2,3 mg/k/h ( rango 0,5-6) X tiempo 6,7 días (rango 0,5-40) Ningún pte EA graves NI SIP Encuesta 13 UTIPs 86% respondieron 100% se uso para inducción anestesica 70% para procedimientos 12% infusión continua Protocolado 4 mg/k/h <48 hs No EA

12 Retrospectivo 142 pacientes Protocolo 50mcg/k/min bolos 1 x hs 1m Marca efectividad de sedación en No EA No SIP 10 ptes tuvieron Ac MTB relacionados con enfermedad de base Ahorro de opioides y sedantes Dosis de hasta 67 mcg/k/min <48 hs es seguro

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14 eño: Prospectivo 2 grupos Midazolan infusión continua (0,05-0,3 mg/k/h) n:20 Hidrato cloral (25-50 mg/k/dosis) + Prometazina (0,5 1 mg/k/dosis) n:23 si fracasa con un esquema se cambia al otro TODOS LOS PACIENTES RECIBIAN MORFINA LA EVALUACION satisfactoria fue significativa p el grupo de H cloral y prometazina p mantenimiento de la sedación de niñ críticamente enfermos

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16 Reporta serie de casos Agitación refractaria * Delirio * Excitación paradojal a benzo * Destete de AVM

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18 Para determinar el efecto de la ketamina sobre la tolerancia de opioides. Una dosis de ketamina que no cause sedación adicional. El objetivo de este estudio es definir una dosis no sedante de ketamina y su farmacocinética. Añadir una dosis de ketamina no sedante a los regímenes de sedación actuales, lo que nos permitiría monitorear el desarrollo de la tolerancia sin la confusión de la sedación añadida

19 OTOCOLO DE SEDOANALGESIA ntanilo + Midazolan M >48 hs clonidina elatonina e Hidrato de cloral Inicia infusión de ketamina Definieron tolerancia para lograr (COMFORT-B scale and NISS 2 ( x hs) anudacion Fentanilo ½ dosis y titular hasta COMFORT B and NISS 2

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21 Estudio retrospectivo 50 pacientes ( 1 mes-14 años) Refractariedad a sedoanalgesia > fentanilo 10 ug/k/h >Morfina 100 ug/k/h rango de dosis 1-6 mg/k/h >Midazolan 0,4 mg/k/h rango días 2-37 días media 4 5 días de pentobarbital se inicia fenobarbital para evitar síntomas de retirada 36 pacientes recibieron <4 días 6 desarrollaron síntomas neurológicos (resolvieron en 3-5 días) 14 pacientes recibieron >4 días descenso progresivo de barbitúricos y fenobarbital oral nocturno

22 studio retrospectivo n:8 /642 pacientes (1,2% requirió pe entobarbital) ue utilizado como droga de segunda línea Rango hs Media 15 días Dosis 1-4 mg/k/h uego de inicio de barbitúricos se suspendieron Bloq musculares y < 60 % opioides y 40% benzodizepinas 0% presentó complicaciones (hemodinámicas-farmacodermia- SNC)

23 Revisión sistemática disminución días AVM y ESTADIA en UTI NO INCLUYE NINGUN ESTUDIO PEDIATRICO

24 REVISION QUE INCLUYE 6 ESTUDIOS 3 CLONIDINA 3 DEXMEDETOMIDINA OBJETIVO comparar aquellos pacientes de UTIP que recibieron α2 agonistas en su esquema de sedoanalgesia vs aquellos que no los incluyeron y objetivar que proporción de tiempo se alcanzo objetivo de sedación RESULTADO PRIMARIO: Proporción de tiempo que se alcanzo el objetivo de sedación ( medido por un score de sedación como tiempo objetivo de sedación/ tiempo total de sedación) RESULTADO SEDUNDARIO: Consumo de opioides y benzodiacepinas comparando ambos grupos Estadía en AVM Estadía en UTIP Reacciones adversas

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37 Analisis secundario de RESTORE n: 596/ 1224 pacientes (49%) usaron dex 2 sem a 17 años 4 grupos Dex e ( periextubacion, se inicia el mismo día o el previo a extubación) Dex p ( iniciado dentro de los primeros 2 días y se mantiene >50% tiempo de AVM, no peri extub) Dex s ( usa dex como coadyuvante o droga secundaria, no peri extub) Nunca se prescribió Dex Análisis de regresión, reflejando las decisiones de practica clínica y se comparo el uso de: Dex p vs todos los pacientes Dex s vs el resto de los ptes excepto los de dex p Dex e vs dex nunca prescripta INCREMENTO uso de Dex Dex p 6-17% Dex s 17-32% Dex e se mantiene en un rango de 13-17%

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39 Dex p n:138 11% mayoría de los ptes de este grupo fueron asma o reactivos de via aérea media dosis diaria 0,6 mcg/k/h media duración 6 días 28% de este grupo uso dex 2 días posteriores a la extubación < opioides 12,4 vs 18,5 dosis acumulada > clases de sedantes (propo y keta) menos días de avm 5 vs 6,8 d Dex p vs todos los pacientes Dex e n:178 15% pocos con ARDS severo, la mayoría con reactividad via aérea, difícil despertar media dosis diaria 0,3 mcg/k/h media duración 2 días previos 1 dia posterior extubacion > numero de sedantes > anti delirium > numero de eventos de dolor y agitación < tiempo de destete 2,1 vs 2,3 Dex e vs dex nunca prescript

40 Dex s n:280 23% incluye mayor numero de PARDS severo y mayor FMO media dosis diaria 0,5 mcg/k/h 27% recibió post extubación. Inicio fue luego de 4 días media de uso 2 días > opioides (53 vs 13 mg/kg dosis acumulada) > benzodiacepinas (42 vs 9,5 mg/kg acumulada) > numero de clases de sedantes (4 vs 3) experimentaron > dolor 22% vs 11% y agitación 52% vs 33% > días de AVM 9,9 vs 5,6 (excepto vs dex p) > días de recuperación de ARDS (4,7 vs 2,2) > duración del destete de AVM (4,1 vs 2,2) > días en UTIP (14,6 vs 8,3) > días en hospital 23 vs 14 Dex s vs el resto de los pte excepto los de dex p

41 Dex p beneficios en niveles de sedación y despertar Dex e en los que no toleran despertar abrevia el destete Dex s no aparenta beneficios

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