Sedación y ventilación mecánica en pacientes pediátricos. Dr. Francisco Reinoso-Barbero Servicio de Anestesia-Cuidados Críticos y Dolor Infantil

Transcripción

1 Sedación y ventilación mecánica en pacientes pediátricos Dr. Francisco Reinoso-Barbero Servicio de Anestesia-Cuidados Críticos y Dolor Infantil

2 Qué fármaco? Analgesia: Opiáceos Sedaciónn: Hipnóticos Immobilidad: Relajantes musculares? MORPHINE FENTANYL ALFENTANIL SUFENTANIL REMIFENTANIL DIAZEPAM MIDAZOLAM LORAZEPAM PROPOFOL ISOFLUORANE KETAMINE CLONIDINE DEXMEDETOMIDINE

3 No hay una técnica de sedación preferible para la medicina basada en la evidencia

4 Por qué? Mejor control respiratorio: Evitar extubación inesperada o traqueotomía Menos complicaciones: neumotórax, neumomediastino, neumoencéfalo Mejorar hemodinamia: Arritmias, Hipertensión Control del dolor y sufrimiento: Calidad de cuidados Post-Traumatic Stress Syndrome PTSS

5 Por qué?

6 PTSS en niños post UCI Incidencia: 10+/-5% No depende de: Factores demográficos Gravedad de la patología Si depende: Duración en UCIP, duración en VM Sedación: Dosis de benzodiazepinas Recuerdos incoherentes-alucinaciones Colville G, Kerry S, Pierce C. Children's factual and delusional memories of intensive care. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177:

7 Síndrome de Estrés Postraumático PTSD Memorias estresantes-pesadillas Miedo-pánico incontrolado al Hospital Probls. cognitivos concentración-sueño Actitudes agresivas o psicóticas Ansiedad-depresión tóxicodependencia

8 Desventajas Extubación prolongada 20% Íleo paralítico 70%: Opiáceos Metilnaltrexona Arritmias: a 2 -agonistas, Metadona Hemodinámicos: Midazolam-Morfina PRIS: Síndrome de Infusión Relacionado con el Propofol

9 PRIS Menores 16 años: Contraindicado propofol Acidosis metabólica, rabdomiolisis, arritmias, FMO, muerte Incidencia escasa en niños y adultos Factores asociados: Dosis elevadas Infusiones prolongadas

10 A qué dosis?

11 Monitorización Observacionales: Escalas de valoración: Comfort, Ramsay, Hartwig, OASS, BPS Derivadas del EEG: BIS, Narcotrend, Interrupción diaria 1. Payen JF et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med Dec;29(12): Mantz J.Evaluation of the depth of sedation in neurocritical care: clinical scales, electrophysiological methods and BIS. Ann Fr Anesth Reanim May;23(5): Burchardi H Aims of sedation/analgesia. Minerva Anestesiol Apr;70(4):137-43

12 Interrupción diaria

13 Ciclo Vigilia Sueño

14 UCI-REM-sedación-Delirios

15 Indicación: Patologías Enf. Neuroquirúrgicos: Remifentanilo vs Dexmedetomidina Enf. Asmáticos: Ketamina vs Sevoflurane Enf. Cardiovasculares: Fentanilo 1. Karabinis A,al. et Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial. Crit Care Aug;8(4):R Sackey PV et al. Three cases of PICU sedation with isoflurane delivered by the 'AnaConDa'. Paediatr Anaesth Oct;15(10): Hartwig S etal. Clinical experience with continuous intravenous sedation using midazolam and fentanyl in the paediatric intensive care unit. Eur J Pediatr Sep;150(11):784-8

16 Anaconda Sturesson LW, Johansson A, Bodelsson M, Malmkvist G. Wash-in kinetics for sevoflurane using a disposable delivery system (AnaConDa) in cardiac surgery patients. Br J Anaesth Apr;102(4):470-6

17 Indicación: Edad RCA: 67 neonatos Ventilación mecánica por prematuridad Dextrosa vs midazolam vs morfina Neurologic Outcome (32% vs 24% vs 4%, p<0.03) Mortalidad (10% vs 5% vs 0%, p>0.06)

18 Indicación: Tiempo de ventilación Breve (<24h): Remifentanilo-Propofol Intermedia (1-7 d): Fentanilo-Midazolam Prolongada (>7 d): Rotación de opiáceos 1. Dahaba AA et al. Remifentanil versus morphine analgesia and sedation for mechanically ventilated critically ill patients: a randomized double blind study. Anesthesiology Sep;101(3): Hartwig S etal. Clinical experience with continuous intravenous sedation using midazolam and fentanyl in the paediatric intensive care unit. Eur J Pediatr Sep;150(11):784-8Tobias 3. Tobias JD et al. Sedation during mechanical ventilation in infants and children: dexmetomidine versus midazolam. South Med J 2004 May; 97: & Ambrose C et al. Intravenous clonidine infusion in critically ill children. Br J Anaesth 2000;84: 794-

19 Falta de eficacia sedo-analgesia

20 Falta de eficacia sedoanalgesia Hiperalgesia a opiáceos Dolor irruptivo o procedimientos Complicación dolorosa Tolerancia a opiáceos-benzodiazepinas

21 Tolerancia 32-57% PICUs Fármacos que actúen sobre receptores Fármacos de vida media breve Dosis elevadas 2.5 mg/kg Fentanilo Mantenidas: Fentanilo-midazolam: 9 días Franck LS et al. Opioid withdrawal in neonates after continuous infusions of morphine or fentanyl during extracorporeal membrane oxygenation. Am J Crit Care 1998;7(5): Sfoggia A et al. Sedation and analgesia in children submitted to mechanical ventilation could be overestimated? J Pediatr Jul-Aug;79(4):343-8

22 Inhibitory Opiate Effects Miosis Analgesia-Sedation Hypothermia Bradypnea Bradycardia-Hypotension Constipation Receptores opiáceos

23 Plasma levels Farmacocinética vs Farmacodinamia Time Neuron Effect

24 Receptores opiáceos

25 Plasma levels Tolerancia-Abstinencia Time Neuron Effect

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27 Tratamiento tolerancia/abstinencia Prevención: Dosis bajas-corto tiempo: Interrupción diaria Rotación de drogas Equivalentes de larga vida media: Fentanilo/dia= Metadona/día x 10 Midazolam/día= Clonacepam/día/ Williams PI et al. Use of methadone in the morphine-tolerant burned paediatric patient. Br J Anaesth Jan;80(1): Reinoso-Barbero F et al. Uso de clonacepam en el tratamiento del síndrome de abstinencia a benzodiacepinas a niños. Algia Hospital 2006Jun;2(1):58-9,

28 Tratamiento tolerancia/abstinencia Equivalencias Medication Doses Duration T1/2 Fentanyl 5 mcg/kg 1 h 2-3 h Morphine 100 mcg/kg 4-6 h 12-18h Tramadol 1 mg/kg 6-8 h h Methadone 100 mcg 8-12 h h Medication Doses Duration T1/2 Midazolam mg/kg 1 h 2-3 h Lorazepam mg/kg 4-8 h 10-20h Diazepam mg/kg 6-8 h h Clonacepam mg 8-12 h h

29 Plasma levels Tratamiento tolerancia/abstinencia Time Neuron Effect

30 Tratamiento tolerancia/abstinencia Alfa2-agonistas y Opiáceos= NE en LC

31 Tratamiento tolerancia/abstinencia Alfa2-agonistas Dexmedetomidina iv mcg/kg/h Clonidina iv 1-2 mcg/kg/h Clonidina oral 4-5 mcg/kg/8-12 h Tobias JD. Dexmedetomidine: Applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology. Pediatr Crit Care Med Mar;8(2): Enomoto Y et al.prolonged use of dexmedetomidine in an infant with respiratory failure following living donor liver transplantation. Paediatr Anaesth Dec;16(12):1285-8

32 Tratamiento tolerancia/abstinencia

33 CONCLUSIONES Dosificar: Interrupción diaria Indicaciones: Pacientes: Patología asociada,edad Tiempo previsto: Propofol-remifentanilo vs fentanilo-midazolam Tolerancia-abstinencia: Metadona, Clonazepam, Clonidina

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