! MONITORIZACIÓN!DE!ANALGESIA,!SEDACIÓN!Y!BNM!EN! UCIP.!Protocolo!del!Grupo!de!Sedoanalgesia!de!la!SECIP.!

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1 MONITORIZACIÓNDEANALGESIA,SEDACIÓNYBNMEN UCIP.ProtocolodelGrupodeSedoanalgesiadelaSECIP. Santiago(Mencía.(UCIP(HGM(Gregorio(Marañón.(Grupo(de(Sedoanalgesia(de(la(SECIP.( MONITORIZACIÓNDELASEDOANALGESIA La monitorización del grado de sedoanalgesia es fundamental para el manejo del niño ingresado en la UCIP. Una de las herramientas que mide la calidad de una unidad de cuidados intensivos pediátricos es el manejo de la sedoanalgesia con una monitorización adecuada. Esta es necesariaparadisminuiroalmenosnoincrementarlamorbimortalidaddelpacienteyparahacer más confortable su estancia en la UCIP (una de las mayores preocupaciones en las encuestas realizadasalospacientesadultosingresadosenlauci).actualmentelasescalassonlosinstrumentos másfrecuentementeusadosparalamonitorizacióndelaprofundidaddelasedoanalgesia. Sedebeconseguirquealmenosunavezporturnosemonitoricelasedaciónylaanalgesia.A partir de que el niño esté ingresado más de 4 días con fármacos sedoanalgésicos en perfusión, tambiénsedebemonitorizarlapresenciaonodesíndromedeabstinencia.ademásdelasescalas clínicas debemos asociar todas las posibilidades que tengamos en cada unidad para aportar más información sobre el estado del nivel de conciencia (BIS, PEA, monitor de función cerebral, EEG contínuo..etc)ysobreelgradoderelajaciónmuscularenlosniñosconbloqueantesneuromusculares (Trendecuatro). La elección de una escala no es tan importante como su aplicación regular para una evaluación sistemática del grado de confort y sedoanalgesia. El objetivo es que una vez que los miembrosdelgrupodesedoanalgesialleguemosaunacuerdo,utilizemoslasmismasescalasclínicas elmayornúmerodeucipsposibleconlafinalidaddequepodamoscompararresultadosyademás poderrealizarinteresantesestudiosmulticéntricossobresedoanalgesia. 1

2 ESCALASDESEDACIÓN UtilizaremoslaescaladeCOMFORTqueeslamásutilizadainternacionalmenteenpediatríay eslaúnicavalidadaparaelniñosometidoaventilaciónmecánica.seutilizaráparamonitorizarla sedacióndetodoslospacientesingresadosennuestraunidad. ESCALACOMFORT NIVELDE CONCIENCIA RESPUESTA RESPIRATORIA Profundamente dormido Ligeramente dormido Somnoliento 3 Tosocasionaloresistencia contraelrespirador TENSIÓNARTERIAL TONOMUSCULAR 1 Norespiraciónespontánea nitos 1 Pordebajodela media 1 Musculaturatotalmente relajada 2 Mínimoesfuerzo 2 Enlamedia 2 Reduccióndeltono respiratorio muscular Despierto 4 Luchacontraelrespirador ytosfrecuente Hiperalerta 5 Luchacontraelrespirador ytosconstante 3 Infrecuentes elevaciones>15% sobrelamedia 4 Frecuentes elevaciones>15% sobrelamedia 5 Constantes elevaciones>15% sobrelamedia CALMALAGITACIÓN MOVIMIENTOSFÍSICOS FRECUENCIA CARDIACA Tonomuscularnormal 3 4 Aumentodeltono 4 muscular(flexión dedos/pies) 5 Rigidezmuscular 5 TENSIÓNFACIAL Calma 1 Nomovimiento 1 Pordebajodela media 1 Músculosfaciales totalmenterelajados Ligeraansiedad 2 Movimientosocasionales 2 Enlamedia 2 Tonomuscularfacial normal Ansiedad 3 Movimientosfrecuentes 3 Infrecuentes 3 Tensiónenalgunos elevaciones>15% músculosfaciales sobrelamedia Muchaansiedad Pánico 4 Movimientosvigorososde extremidades 5 Movimientosvigorososde cabezaytronco 4 Frecuentes elevaciones>15% sobrelamedia 5 Constantes elevaciones>15% sobrelamedia 4 Tensiónentodoslos músculosfaciales 5 Tensiónextremaenla musculaturafacial Puntuación:8L10:Sedaciónmuyprofunda,10L17:S.profunda,18^26:S.Superficial,27^40:Nosedación. Lapuntuacióndeestaescalapodráoscilarentre8y40ynosindicaráelgradodesedación: ^8L10:Sedaciónmuyprofunda, ^10L17:S.profunda, ^18L26:S.Superficial, ^27L40:Nosedación

3 ESCALASDEANALGESIA LaevaluacióndeldolorenlaUCIesdifícildebidoaqueinvolucraamuydiferentesedades pediátricas(desdeneonatoshastaadolescentes).utilizaremoslaescalaqueseadaptealaedadyala situacióndelpacienteyqueasuvezseamásfácilderealizar. 4Etapa&preverbal&(RN43&años): Lasescalasvaloranprincipalmentelaexpresiónfacial,larespuestamotoraylarespuestafisiológica comoelllanto.utilizaremoslaescalamultidimensionaldeldolor. & 0:nodolor;1^2:Dolorleve;3^5:D.moderado;6^8:D.intenso;9^10:D.insoportable. 3

4 4Etapa&verbal&de&3&a&7&años& Seutilizaelautoinformeusandofotografíasydibujosdecaras. & 4&Etapa&verbal&a&partir&de&los&7&años& Seutilizanherramientasunidimensionalessimilaresalasdeadultoscomolaescalaverbal,laescala numérica,lasescalasgráficasylaescalaanalógicavisual. 4

5 La puntuación de las escalas de analgesia suele oscilar entre 0 y 10 y nos indicará el grado de analgesia: ^0:Nodolor, ^1L2:dolorleve, ^3L5:dolormoderado, ^6L8:dolorintenso, ^8L10:dolorinsoportable. SITUACIONESESPECIALES 4Pacientes&neonatales.&Niños&de&0&a&1&mes& En aquellas UCIs que tengan neonatos para valorar el dolor pueden utilizar la Escala MultidimensionaldelDolorolaEscaladeCries. EscaladeCries 4Pacientes&mayores&de&3&años&que&están&con&sedación&profunda& Para monitorizar la analgesia en niños que a pesar de ser mayores de 3 años esténcon sedación profundaonoseancomunicativosutilizaremoslaescalamultidimensionaldeldolor,debidoaque nopodemosutilizarlascorrespondientesasuedadporquenopodemoscontarconsucolaboración. 4Pacientes&mayores&de&3&años&con&déficit&neurológico& UtilizaremoslaEscalaMultidimensionaldelDolorenlosdéficitsneurológicosdecualquieredadque notenganunacomunicaciónadecuada. 4Valoración&de&la&sedación&en&el&paciente&paralizado& Intentaremosutilizarunaescalaespecíficaparaelpacienteconrelajanteneuromuscular. 5

6 MONITORIZACIÓNDESEDACIÓNYANALGESIAPARAPROCEDIMIENTOS EVALUACIÓNDELASEDACIÓNDURANTEPROCEDIMIENTOS EVALUACIÓNDELAANALGESIADURANTEPROCEDIMIENTOS 6

7 ESCALASDESÍNDROMEDEABSTINENCIA ESCALADESOPHIA Tabla4.SOS(SophiaObservationwithdrawalSymptomsLscale) 1.Taquicardia(>15%FCbasal) 2.Taquipnea(>15%FRbasal) 3.Fiebre>38 4ºC 4.Sudoración 5.Agitación,simuestrairritabilidad,inquietudonerviosismo 6.Ansiedad,simuestraojosabiertos,cejastensasyelevadas,expresióndesde alertahastapánico 7.Temblores,espontáneosoaestímulosambientales 8. Movimientos anormales de antebrazos o piernas, espontáneos o ante estímulos,desdesacudidasfinashastacoreoatetosis 9.Hipertoníamuscular,puñosypiesapretados 10.Llantoinconsolable 11.Muecasogestosdemalestar,cejascontraídas 12.Insomnio(sueño<1hora) 13.Alucinaciones 14.Vómitos 15.Diarrea Sophia&Observations&withdrawal&Symptoms4scale&(SOS).Constade15datos,cadaunosepuntúacon1punto. Aplicarcada8horas,recogiendoelpeordatodelasúltimas4horas.Unapuntuaciónigualosuperiora4indica síndromedeabstinencia. 7

8 8 ESCALAWITHDRAWALASSESMENTTOOL(WATL1)para>1mes Información12horasprevias 1.^Deposicioneslíquidasoacuosas ^No ^Sí ^Vómitos,disneaonauseas ^No ^Sí ^Tª>37.8ºC ^No ^Sí 0 1 Observaciónantesdelamanipulación 4.^Estado ^Dormidoencalma ^Agitado,molesto ^Temblor ^Ningunooleve ^Moderadoosevero ^Sudoración ^No ^Sí ^Movimientosdescoordinadosorepetitivos ^Ningunooleve ^Moderadoosevero ^Bostezooestornudo ^No ^Sí 0 1 Durantelamanipulación 9.^Sobresaltos/sustos ^Ningunooleve ^Moderadoosevero ^Tonomuscular ^Normal ^Aumentado 0 1 Traslamanipulación 11.^Tiempopararecuperarse ^<2min ^2 5min ^>5min TOTAL(0^12puntos) Unapuntuaciónigualosuperiora3indicaSA.

9 9 ESCALADEFINNEGAN.(ENNEONATOShasta2L3meses) Signososíntomas Puntuación 1.Llanto agudo continuo 2.Duracióndelsueñotraslatoma <1hora <2horas <3horas 3.ReflejoMoro aumentado muyaumentado 4.Temblores levesconestímulo moderadosconestímulo levesespontáneos moderadosespontáneos 5.Hipertonía 6.Excoriacionescutáneas 7.Mioclonías 8.Convulsiones 9.Sudoración 10.Fiebre <38 4 > Bostezos 12.Cutismarmorata 13.Congestiónnasal 14.Estornudos 15.Aleteonasal 16.Frecuenciarespiratoria >60 >60ytiraje 17.Succiónexcesiva 18.Inapetencia 19.Regurgitaciones 20.Vómitos 21.Diarrea pastosa acuosa

10 MONITORIZACIÓNDELOSBLOQUEANTESNEUROMUSCULARES TRENDECUATRO Según el grado de bloqueo producido se observan 4 respuestas decrecientes, o la progresiva desaparicióndelasrespuestas,conpresenciade3(75%debloqueo),2(80%),1(90%)oninguna(másde 90%debloqueo).Serecomiendamantenerungradodebloqueonosuperiora3(75%debloqueo). PROTOCOLODEMONITORIZACIÓNDELASEDOANALGESIAENNIÑOSDELA UCIP Semonitorizaráunavezporturnoporpartedeenfermería.Lapuntuaciónnoseharádeforma puntualsinohaciendounresumendecómohaestadolamayorpartedelturno. ParamonitorizarlasedaciónutilizaremosentodoslosniñoslaescaladeCOMFORT. Para monitorizar la analgesia utilizaremos diferentes escalas dependiendo de la edad y la situacióndelpaciente. Cuando el paciente esté sedoanalgesiado o tenga un déficit neurológico se utilizará siempre la escala de Analgesia que usamos para los niños de 1m a 3 años independientementedelaedadquetenga. La monitorización del síndrome de Abstinencia se realizará cuando se inicie la retirada de la sedoanalgesia que se haya mantenido más de 4 días. Escala de Finnegan hasta los 2 meses y EscaladeSophia(máscómoda)oladeWAT^1paraelresto. LahojademonitorizaciónseimprimeeldíadelingresoentodoslospacientesdelaUCIP. Cuando el paciente no está intubado, el apartado de respuesta respiratoria de la escala de COMFORTpuntuarloigualqueelapartadodeniveldeconciencia. Seapuntantodoslosfármacosseodoanalgésicos,ansiolíticosobloqueantesneuromuscularesen perfusiónoenbolosivyenterales.elparacetamolyelmetamizolseincluyenaunquesehayan utilizadocomoantitérmico. 10