Curso práctico. Caso clínico Donante en asistolia tipo III. Juan José Rubio. Miércoles 18 de marzo

Transcripción

1 Curso práctico Miércoles 18 de marzo Caso clínico Donante en asistolia tipo III Juan José Rubio

2 Caso clínico Varón de 29 años, diagnosticado de Fibrosis Quística. Múltiples ingresos hospitalarios por infecciones repetidas En lista de espera para trasplante pulmonar desde hace 1 año y medio Muy mala situación funcional Ingresado en el hospital, en planta de Neumología por descompensación Empeoramiento importante: INGRESO EN UCI

3 Caso clínico Ingreso en UCI prolongado Imposibilidad de desconexión de la VM Se hace traqueotomía Imposibilidad de desconexiones por mala mecánica respiratoria Necesidad de sedación para evitar sufrimiento del paciente Se decide, por el equipo de Tx pulmonar retirar de lista de espera definitivamente

4 Ante esta situación cual sería tu conducta a) Seguir con desconexiones pensando en una posible extubación b) No añadir más tratamientos ante posibles complicaciones: hemodiálisis, antibióticos, drogas VA etc c) Retirar el TSV

5 Formas de LTSV No ingreso en UCI Ingreso condicionado en UCI Limitación del soporte vital (withholding) Retirada del soporte vital (withdrawing)

6 Donación en asistolia controlada Formas de LTSV No ingreso en UCI Ingreso condicionado Limitación soporte vital Retirada del soporte vital Norte Central Sur Cuidados al final de la vida en Unidades de Cuidados Intensivos en Europa. El Estudio Ethicus

7 Donación en asistolia controlada Formas de LTSV No ingreso en UCI Ingreso condicionado Limitación soporte vital Retirada del soporte vital

8 Formas de LTSV Se te plantea alguna duda? Ética? Legal?

9 Formas de LTSV

10 Formas de LTSV

11 Formas de LTSV

12 Formas de LTSV

13 Con respecto a la LTSV Se discute en sesión la opción de la LTSV del enfermo. Algunos compañeros no están de acuerdo y consideran que se debe continuar con el tratamiento

14 Cual sería tu actitud? a) Tomaría yo mismo la decisión de LTSV puesto que alguno de mis compañeros está en contra b) Llevaría el caso al CEA para que decidan c) Buscaría el consenso entre los miembros del equipo

15 Cual sería tu actitud? Resumen de las recomendaciones sobre omisión o retirada del tratamiento de soporte vital Resumen de las medidas a adoptar en la limitación del tratamiento de soporte vital 1 Ajustada al conocimiento actual de la medicina 2 Discutida colectivamente y consensuada 3 Informar y consultar con familiares ó representantes legales. No responsabilizarles de la toma de decisiones 1 Pautar y/o aumentar las dosis de sedoanalgesia 2 Continuar con los cuidados básicos 3 Soporte familiar. Facilitar el acompañamiento 4 No donante Donante 4 En caso de falta de acuerdo entre las partes implicadas: consultar con el Comité de Ética Asistencial Retirar tratamiento no destinado al confort del paciente Retirar todo el tratamiento pautado 5 Una vez decidida, no abandonar al paciente y aplicar cuidados al final de la vida 6 Las decisiones sobre LTSV deben constar en la Historia Clínica 7 Una excepción es el mantenimiento del paciente en muerte encefálica para la donación de órganos 5 Retirar tratamientos invasivos o de sustitución 6 Retirar drogas vasoactivas 7 No donante Donante Modificar/retirar el soporte ventilatorio Retirar el soporte ventilatorio mediante extubación terminal 8 Una vez decidida se debe avisar a de C Trasplantes para valorar al paciente como posible donante de órganos tras la muerte cardiaca

16 Continuar tratamiento LTSV no El equipo de UCI decide LTSV si no Información a la familia: Aceptan LTSV? si LTSV

17 Cómo procederías a la LTSV? a) Progresiva b) Inmediata

18 Donación en asistolia controlada Cómo procederías a la LTSV? LTSV Progresiva Descenso de la FiO2 Reducción del Vt Retirada de DVA Aumento de la sedación

19 Donación en asistolia controlada Cómo procederías a la LTSV? LTSV Progresiva Descenso de la FiO2 Reducción del Vt Retirada de DVA Aumento de la sedación

20 Donación en asistolia controlada Cómo procederías a la LTSV? LTSV Progresiva LTSV Inmediata Descenso de la FiO2 Extubación terminal Reducción del Vt Aumento de la sedacion Retirada de DVA Aumento de la sedación

21 Donación en asistolia controlada Cómo procederías a la LTSV? LTSV Progresiva LTSV Inmediata Descenso de la FiO2 Extubación terminal Reducción del Vt Aumento de la sedacion Retirada de DVA Aumento de la sedación

22 Donación en asistolia controlada Cómo procederías a la LTSV? LTSV Progresiva Descenso de la FiO2 Reducción del Vt Retirada de DVA Aumento de la sedación Existe una gran variabilidad en cuanto a la forma de limitar el TSV en las diferentes UCIs y esto plantea la cuestión de si estas diferencias reflejan los hábitos, costumbres o valores de los médicos o de las instituciones más que de los deseos y preferencias de los pacientes o sus familiares LTSV Inmediata Extubación terminal Aumento de la sedacion

23 Continuar tratamiento LTSV no El equipo de UCI decide LTSV si no Información a la familia: Aceptan LTSV? si LTSV

24 Medidas de confort Continuar tratamiento Donación en asistolia controlada no El equipo de UCI decide LTSV si no no Información a la familia: Aceptan LTSV? si LTSV Potencial donante? si no Solicitud de donación: Concedida? si Procedimiento de Extracción extracción

25 Dónde harías la LTSV? a) En la UCI b) En Quirófano

26 Protocolo Dónde harías la LTSV? TIC más largo Ambiente más adecuado Deseo familiar TIC más corto Ambiente menos adecuado Deseo familiar

27 Quién haría la LTSV? a) Médico de la UCI b) Coordinador de Trasplantes c) Un médico del equipo de Tx

28 Quién haría la LTSV?

29 Cómo harías la extracción a) Con cirugía rápida a) Con canulación previa

30 PAM < 60 mmhg Cirugía rápida Extubación Hipoperfusión Asistolia Exitus y Cirugía Perfusión fría 5 min Tiempo de isquemia caliente > 30 minutos para hígado > 60 minutos para riñón y pulmón

31 Canulación PAM < 60 mmhg Canulación previa Extubación Hipoperfusión Asistolia Exitus y Cirugía Perfusión fría 5 min Tiempo de isquemia caliente > 30 minutos para hígado > 60 minutos para riñón y pulmón

32 Protocolo Donante en asistolia controlada LTSV en quirófano LTSV Hipo TA PCR Exitus Perf fría 40 minutos 35 minutos Hígado no válido Riñones válidos

33 Protocolo Muchas gracias