Avances en Neuro monitoreo: Perspectivas desde la enfermería. Lic. Claudia Poggi

Transcripción

1 Avances en Neuro monitoreo: Perspectivas desde la enfermería Lic. Claudia Poggi

2 Información General de PIC El parámetro crítico para la función y la supervivencia cerebral no es la PIC sino que es el FSC. FSC depende de PPC = PAM PIC. PIC normal en el adulto = 5-15 mmhg. Autorregulación cerebral.

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4 TEC - Hipertensión Intracraneana 1. Edema cerebral 2. Hiperemia 3. Traumatismo 1. Hematoma Epidural 2. Hematoma Subdural 3. Hemorragia Subaracnoidea 4. Hemorragia Intraparenquimal (contusión) 5. Cuerpo extraño 6. Fracturas de bóveda. Fracturas de base de cráneo 7. Pneumoencefalo 8. Lesión axonal difusa 4. Hidrocefalia obstructiva 5. Trombosis del sinus venoso 6. Vasoespasmo

5 Aumento secundario de PIC Aumento metabólico del consumo de oxígeno Fiebre Aumento de la presiónvenosa Pneumotórax Aumento de presión arterial Dolor Causas de vasodilatación Fiebre Convulsiones Aumento de presión intraabdominal Globo vesical Aumento de CO2 Hipoxia Hipotensión Formación de hematoma o absceso tardío Hiponatremia

6 Indicaciones de monitoreo de PIC Pacientes con TEC grave (GCS< 8) : CT anormal Hematomas, contusión, edema, herniación o sisternas basales comprimidas CT normal en el ingreso con >2 factores de riesgo para aumento de PIC (edad>40 años, posturas motoras unilaterales o bilaterales, presión arterial sistólica >90 mmhg)

7 Indicación de monitoreo de PIC Múltiples sistemas dañados con alteración del nivel de conciencia (tratamiento de otras lesiones puede tener efecto nocivo sobre la PIC)

8 EVD OPEN Estrategias Ventriculostomía : Drenaje Externo Ventricular Gold standard para la medida de PIC Drenaje terapéutico de LCR 2 10 mmhg

9 VENTRICULOSTOMIA BIS

10 BIS Bispectral index Permite monitorear el efecto de los agentes utilizados en sedación y analgesia. Eficaz en la evaluación de los medicamentos que utilizamos en situación de emergencia y el tiempo de recuperación de los mismos. Es una guía que nos permite reducir los incidentes no esperados en el uso de sedación y analgesia. El valor es el resultado de la medición en el EEG incluyendo el análisis bispectral y spectral en relación con el tiempo.

11 BIS Bispectral index El paciente está despierto. Puede responder a órdenes Sedación moderada Anestesia general Profunda anestesia 20 0 Ondas isoeléctricas en el EEG

12 BIS Bispectral index AUMENTO EN EL VALOR DE BIS Examinar los electrodos (presencia de artefactos) Asegurarse que el sistema operativo de infusión de la sedación/analgesia está funcionando en forma correcta. Chequear la vía venosa. Evaluar la dosis de sedación y analgesia

13 BIS Bispectral index DESCENSO EN EL VALOR DE BIS Valorar cambios farmacológicos. Valorar cambios en la estimulación del paciente. Valoración de cambios fisiológicos: Hipotensión severa Hipotermia Hipoglicemia Anoxia

14 Neuromonitoreo Licox / Raumedic Mide la oxigenación tisular del cerebro PbtO2, PIC y la temperatura del parénquima cerebral. Se introduce 25mm por debajo de la duramadre en la sustancia blanca subcortical. Parámetro fiel entre el aporte y el consumo de O2 cerebral regional, medición local 17 mm2. Microsensor que provoca lesión mínima del parénquima cerebral por lo que el valor fiel es después de la hora o dos horas de colocado. En lesiones difusas se coloca en el hemisferio derecho. Valores normales entre 15 y 30 mmhg.

15 Neuromonitoreo Licox / Raumedic PbtO2 ( PticO2) está relacionada con el flujo de sangre en el cerebro y con la PAVO2. PbtO2 <15 por tiempo prolongado aumenta la mortalidad. PbtO2 > de 25 disminuye la mortalidad un 25%. Permite evaluar continuamente el umbral de isquemia cerebral (episodios de hipoxia celular), la capacidad de autorregulación cerebral, la reactividad cerebral vascular a los cambios de CO2 relacionados con la ventilación, el vasoespasmo en pacientes con HSA y monitorizar la temperatura del cerebro.

16 RAUMEDIC

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18 Neuromonitoreo Hemedex QFlow Mide el flujo sanguíneo cerebral y la perfusión tisular (transporte de oxígeno y nutrientes que llegan con el FSC) flujometría por difusión térmica. Dispositivo colocado en el parénquima cerebral que calcula, almacena y despliega los datos de la perfusión cerebral.

19 Neuromonitoreo Hemedex QFlow Se coloca a 25mm de profundidad en la sustancia blanca, permite la medición local de un volumen que comprende de 4-5 mm de diámetro. Valores normales en la sustancia blanca oscilan entre ml/100gr/min.

20 Licox FSC Hemedex

21 Hemedex LICOX Ventriculostomía

22 Intervención de enfermería Nivel bajo PbtO2: Aumento FiO2 Aumento PEEP Nivel bajo FSC: Aumento PAM Drenaje LCR RELACIÓN VENTILACIÓN-CIRCULACIÓN CEREBRAL PRECAUCIONES EN MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE

23 Ventajas colaterales Prevención de la lesión secundaria del tejido cerebral. Detección y prevención del edema cerebral. Restricción de líquidos y control del balance. Detección temprana de VAP. Permite fácil relación de la dinámica cerebralpulmonar.

24 Guías de manejo del TEC grave Presión sanguínea PAM > 90 y oxigenación. Osmoterapia. Hipotermia profiláctica. Profilaxis de infecciones. Profilaxis de trombosis venosa profunda. Indicación de monitoreo de PIC. Tecnología del monitoreo de PIC. PIC <20mmHg. PPC mmhg. Monitorización del O2 cerebral. Sedación y analgesia BIS (bispectral index). Nutrición. Profilaxis anticonvulsivante. Hiperventilación moderada. No recomendado el uso de esteroides. 3th edition 2007

25 MEDIDAS GENERALES Posición de la cabeza 30 grados Aspiración de la vía aérea Fijación del tubo orotraqueal Normotermia estricta (uso de catéter vesical con medición de temperatura) Evitar las tres H : Hiponatremia, hipo/hiperglicemia, hipo/hipercapnia Drenaje del LCR Uso de manitol o SSH 10% Protocolo de prevención de úlceras por presión. Sedación Analgesia Contención del entorno familiar

26 3 NIVELES DE ABORDAR LA PIC Nivel 1: Cabeza de la cama 30 Sedación & analgesia Drenaje ventricular Exámen neurológico & repetir CT Nivel 2: Nivel 3: Si hay monitoreo de PIC intraparenquimal considerar ventriculostomía Terapia hiperosmolar manitol / salino hipertónico Valorar la autorregulación cerebral PaCO mm Hg Parálisis muscular (test dose) Exámen neurológico & repetir CT Craniectomía descompresiva Coma barbitúrico Parálisis muscular Hipotermia

27 Conclusiones Lo mas importante es el protocolo basado en el cuidado Desarrollar un protocolo que se adapte a nuestra realidad Implementarlo NIVEL 1: NIVEL 2: NIVEL 3: