Secuencia A-B-C-D. secuencia ABCD + objetivos del tratamiento del TCE. In situ (A) Objetivo 1 EVITAR LA HIPOXEMIA. vía aérea e inmovilización cervical

Transcripción

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2 Tratamiento del TCE In situ secuencia ABCD + objetivos del tratamiento del TCE Secuencia A-B-C-D Objetivo 1 EVITAR LA HIPOXEMIA (A) vía aérea e inmovilización cervical (apnea, cianosis, SatO 2 < 90%) se relaciona con el pronóstico (apnea, cianosis, SatO 2 < 90%) se relaciona con el pronóstico Intubación orotraqueal Vía aérea no permeable Shock Glasgow < 9 SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA 1. ATROPINA: 0.02 mg/kg (mín 0,1 mg, máx 1 mg) 2. SEDACIÓN: midazolam (0,5 mg/kg) o etomidato (0,3 mg/kg) o propofol (2 mg/kg) Evitar hiperextensión del cuello Fijación manual del cuello Maniobra de Sellick 3. RELAJACIÓN: succinilcolina (1-2 mg/kg) o rocuronio (0,6-1,2 mg/kg) 2

3 Objetivo 2 NO HIPERVENTILAR (sólo si hay signos de herniación cerebral incipiente) Monitorizar SatO 2 y capnografía (B) ventilación Objetivo 3 EVITAR HIPOTENSIÓN relación con la mortalidad (C) circulación EXPANSIÓN DE VOLEMIA Suero Salino Fisiológico o Ringer a 20 ml/kg Suero salino hipertónico SSF 0,9 Ringer Na Osm (mosm/l) (meq/l) Objetivo TRATAR LA HTIC Y LA HERNIACIÓN CEREBRAL Ringer lactato relación con la mortalidad SSH 3%

4 Escala de Coma de Glasgow (ECG) (D) Neurológico Escala de Glasgow Pupilas Gravedad Pronóstico Evolución Cómo Cuándo siempre tras estabilización hemodinámica y respiratoria antes de administrar sedación-relajación Limitaciones MOTORA VERBAL OCULAR CLASIFICACIÓN TCE Espontánea 6 Localiza el dolor Flexión-retirada Flexión anómala (decorticación) Extens. anómala (descerebración) No respuesta Orientada, sonríe, balbucea Desorientada, irritable Inapropiada, llanto excesivo Incomprensible, gruñe, quejido No respuesta Espontánea Al hablar Al dolor No respuesta LEVE: Glasgow MODERADO: Glasgow 9-13 GRAVE: Glasgow < 9 Cómo Tamaño. Midriasis > 4 mm Simetría. Anisocoria: diferencia > 1 mm PUPILAS Reactividad. No reactiva o fija: sin respuesta (< 1 mm) a la luz brillante. SOSPECHA HERNIACIÓN CEREBRAL Postura de descerebración o decorticación Midriasis unilateral o midriasis bilateral fija Deterioro neurológico progresivo atribuible al TCE (disminución ECG > 2 puntos en pacientes con ECG inicial < 9) Evidencia de traumatismo orbitario Cuándo Tras resucitación y estabilización REEVALUACIÓN NEUROLÓGICA CONSTANTE Decorticación Descerebración 4

5 Tratamiento de la HTIC / Herniación Medidas generales HTIC Manitol Suero salino hipertónico Hiperventilación MEDIDAS GENERALES HTIC Normooxigenación, normoventilación, normovolemia Normo/hiperosmolaridad: Osm sg > mosm/l. SSF Cabeza en posición neutra, elevación 25-30º Sedación y analgesia adecuadas SNG/SOG Control de glucosa e iones Control precoz de fiebre y convulsiones. Profilaxis anticonvulsiva (Fenitoína): ECG < 9, contusión cortical, fractura deprimida, hematoma subdural o epidural, HIC, herida penetrante Mecanismo MANITOL 1º) viscosidad sangre (20 min-75 min) - FSC - VC refleja - PIC 2º) osmótico / diurético (15-30 min a 6 horas) Dosis. Manitol 20%: 0,25-1 g/kg Efectos secundarios FRA: hipotensión, sepsis, fármacos nefrotóxicos, enfermedad renal. Evitar si Osms > 320 mosm/l Reposición de volemia. Sondaje vesical. Monitorizar Osms, Na, K, función renal Efecto rebote SUERO SALINO HIPERTÓNICO Mecanismo osmótico Dosis Infusión Continua: SSH 3% = 0,1-1 ml/kg/hora Bolos: SSH 3-7% 2-5 ml/kg bolo (3% = ClNa 0,5 M, 6% = ClNa 1M) Efectos secundarios Efecto rebote (?) Mielinosis central pontina (si hiponatremia) Edema pulmonar (si alteración cardiopulmonar) Monitorizar Osms, Na, K, acidosis metabólica Contraindicado si Osms < 360 mosm/l HIPERVENTILACIÓN VC - FSC - PIC ( 1mm PCO 2-3% FSC) Riesgo de isquemia En las 1ª 24 h existe FSC (incluso < 50%) Cuándo como tratamiento herniación cerebral!!! HTIC refractaria a las demás medidas de primer nivel NUNCA profiláctica < 24 horas Cómo Adulto 20 rpm, niño 30 rpm, lactante 35 rpm No PaCO 2 < 25 mmhg Normalizar FR lentamente, según evolución clínica TRASLADO DEL TCE 5

6 Tratamiento para optimizar el transporte Sedación Analgesia Relajación muscular En el paciente agitado corregir primero Hipotensión Hipoxemia Hipoglucemia Dolor Tratamiento precoz de las crisis comiciales Si GCS 13 Centro de referencia de trauma pediátrico, hospital de nivel III TRASLADO TC craneal, neurocirugía, monitorización y tratamiento de la HTIC REEVALUACIÓN CONSTANTE HOSPITAL (URG/UCIP) RECONOCIMIENTO PRIMARIO A-B-C-D-E RECONOCIMIENTO SECUNDARIO de la cabeza a los pies Analítica, pruebas cruzadas, Rx tórax, pelvis, cervical y ECO abdominal Objetivo 5 TC CRANEAL ESTABILIZACIÓN sí URG / UCIP Estable TC craneal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?? no VALORACIÓN DEL TC CRANEAL Ventana ósea: fracturas bóveda craneal, base del cráneo, huesos faciales Lesiones hemorrágicas Cirugía ± monitor PIC Tratamiento médico m Valorar monitor PIC Signos radiológicos de aumento de PIC 6

7 INDICACIONES CIRUGÍA Objetivo 6 UCIP 1. Fractura ósea con hundimiento 2. Hematoma epidural (valorar clínica y localización): >30 cm 3?? >15 mm grosor, > 5 mm desviación n línea l media 3. Hematoma subdural > 10 mm, desviación línea media > 5 mm valorar la clínica y PIC del paciente 4. Contusiones hemorrágicas con efecto masa MONITORIZACIÓN DE PIC TCE grave / TC anormal ECG 3-8 postresucitación cardiopulmonar?? TC: hematoma, contusiones, edema y/o compresión de las cisternas TCE grave / TC normal Postura de descerebración o decorticación Hipotensión En Glasgow < 9, valorar colocar monitor de PIC Objetivo 7 UCIP TRATAMIENTO DEFINITIVO Valorar colocación de monitor de PIC en pacientes politraumatizados ante imposibilidad de control clínico neurológico OBJETIVOS TCE GRAVE en UCIP PIC < 20 mmhg (si craniectomía descompresiva, PIC < 15 mmhg) PPC > 50 mmhg TAM normal SatO 2 >95%, pco mmhg SjO % MEDIDAS DE PRIMER NIVEL 1. Evacuación lesiones 2. Mantenimiento de PPC (TAM-PIC) 3. Sedación y analgesia 4. Elevación cabecero cama 30º 5. Drenaje de LCR 6. Relajación muscular 7. Manitol o SSH 8. Hiperventilación leve (pco mmhg) 7

8 1. Coma barbitúrico MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL Si PIC > 20 mmhg 2. Hipotermia moderada (32-34ºC) 3. Hiperventilación (< 30 mmhg) con control SjO 2, Doppler transcraneal 4. Craniectomía descompresiva CONCLUSIONES PROTEGER LA VÍA AÉREA Y OXIGENAR, NORMOVENTILAR INMOVILIZAR LA COLUMNA CERVICAL CORREGIR LA HIPOVOLEMIA Y LA HIPOTENSIÓN IDENTIFICAR Y TRATAR LOS SIGNOS DE HERNIACIÓN CEREBRAL TC CRANEAL TRAS ESTABILIZACIÓN EN RESUMEN: A-B-C (y D) 8