TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Transcripción

1 TCE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Graciela González Belmonte, Laura María Quintás Vázquez y Javier Mateos Lorenzo. DEFINICIÓN Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define el TCE como la lesión de la cabeza (por contusión, lesión penetrante o por fuerzas de aceleración-desaceleración) que presenta por lo menos una de las siguientes condiciones: alteración de conciencia o amnesia por trauma cerebral, cambios neurológicos o neuropsicológicos, diagnóstico de fractura craneal o lesiones intracraneales que pueden atribuirse al trauma cerebral. CAUSAS DE TCE Las causas varían con la edad: Niños < años: caídas, maltrato. Niños entre y 0 años: accidentes de circulación, caídas, accidentes de bicicleta. Niños > 0 años: deportes, accidentes de circulación, accidentes de bicicleta. Los accidentes de circulación son la causa de traumatismo craneal severo más frecuente en todos los grupos de edad. FISIOPATOLOGÍA Según su etiopatogenia podemos dividir las lesiones en: Primarias: Daño inmediato tras el impacto. Secundarias: Su inicio tiene lugar en el momento del impacto, pero sus manifestaciones clínicas son más tardías. CLASIFICACIÓN El parámetro universalmente más aceptado para clasificar el TCE es la escala de Glasgow (Tabla ), según esta tenemos: TCE mínimo: GCS=5. TCE leve: GCS=-. TCE moderado: GCS=9- (mortalidad en torno al %). TCE grave: GCS=-8 (la mortalidad alcanza el 0-50%). Tabla I I

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección. Síndrome coronario agudo Tabla. Escala de coma de Glasgow y su modificación para niños < años Escala de Glasgow Modificada para < años Apertura ocular Espontánea Al hablarle Al dolor Respuesta verbal Orientado, normal Confuso Palabras inadecuadas Lenguaje incomprensible Respuesta motora Obedece órdenes simples Localiza dolor Retira al dolor Flexión anormal (decorticación) Extensión anormal (descerebración) Apertura ocular Espontánea Al hablarle Al dolor Respuesta verbal Charla y/o balbucea Llanto irritable Llanto con el dolor Quejidos con el dolor Respuesta motora Movimiento espontáneo Retira al tacto Retira al dolor Flexión anormal (decorticación) Extensión anormal (descerebración) Rango de a 5 En pacientes intubados por causa neurológica la respuesta verbal es. En respuestas asimétricas se registra la mejor de las puntuaciones.. Escala de niños < años VALORACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO Valoración del escenario del traumatismo y anamnesis rápida (dónde y cuándo ocurrió, mecanismo, síntomas asociados y localización del golpe). Distinguiremos dos grupos: TCE con alteración del nivel de conciencia y/o inestabilidad y TCE alerta (el niño está activo, habla o llora, se mueve ) y estable. : TCE CON ALTERACIÓN DE CONCIENCIA Y/O INESTABILIDAD: Cuando se presenta un estado mental alterado, la prioridad es la valoración y tratamiento del ABC. A: Vía aérea con control cervical Aproximación siempre de frente, para evitar giros. Se comprobará la respuesta del niño ante estímulos como hablarle en voz alta

3 TCE Si hay sospecha de lesión cervical, se procederá a la inmovilización bimanual del cuello y se colocará collarín del tamaño adecuado en cuanto sea posible. Mantendremos la inmovilización manual hasta que el niño sea inmovilizado con otros dispositivos (colchón de vacío, tablero espinal ) ya que el collarín solo limita movimientos de flexo-extensión del cuello y no las lateralizaciones del mismo. Valorar la permeabilidad de la vía aérea. Si no está permeable, proceder a su apertura. La maniobra de elección en este caso es la tracción mandibular, ya que con ella se evita realizar una hiperextensión del cuello. A continuación retirar los cuerpos extraños en la medida de lo posible y colocar una cánula orofaríngea de Guedel si el niño está inconsciente y no presenta reflejo nauseoso. B: Asegurar una adecuada ventilación ( ver, oír, sentir ). Valorar movimientos toraco-abdominales y auscultar ambos campos pulmonares. Monitorizar pulsioximetría. Mantener Saturación de oxígeno > 95%. Si precisa, proporcionar oxígeno por mascarilla (Ventimask o con reservorio, según oxigenación del paciente). El aislamiento de la vía aérea estaría indicado si GCS 8, cuando exista imposibilidad de mantener una vía aérea adecuada o en caso de hipoxemia que no se corrige con el aporte de oxígeno. Dependiendo de los medios y entrenamiento del personal sanitario se realizará de diferentes maneras: mascarilla laríngea o intubación endotraqueal. Lo ideal es realizar una secuencia de intubación rápida, ya que las maniobras de intubación aumentan la PIC (presión intracraneal) En caso de bradipnea o apnea sin posibilidad de aislar la vía aérea se procederá a ventilar con mascarilla facial y Ambú conectado a una fuente de oxígeno de alto flujo. C: Circulación y control de hemorragias Resulta básico ante un TCE mantener una adecuada perfusión cerebral.

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección. Síndrome coronario agudo Canalizar como primera elección una vía venosa. Si no se consigue optaremos por la vía intraósea. Los límites de la normalidad de la presión arterial varían con la edad del niño (tabla ), pero en general podríamos considerar que está bien perfundido si la PAM (presión arterial media) está por encima de 50 mmhg en los menores de 5 años, y por encima de 60 mmhg en los mayores de 5 años. PAM = PA Diastólica + / (PA Sistólica PA Diastólica) Tabla : Hipotensión en la edad pediátrica Edad Presión arterial sistólica (mmhg) 0-8 días < 60 - meses < 70-0 años < 70 + ( x edad en años) > 0 años < 90 En caso de hipotensión arterial se administrará suero salino fisiológico 0,9 % en dosis de 0 ml/kg en 5-0 minutos. Pudiéndose repetir esta dosis si persiste hipotensión. No se recomienda administrar suero glucosado por el riesgo de aumentar el edema cerebral y por posible coma hiperosmolar. D: Exploración neurológica La exploración neurológica inicial de un niño hemodinámicamente estable no debe ser demasiado exhaustiva. Debe limitarse a valorar si está consciente, obnubilado o inconsciente usando la escala AVDN. Tabla : Escala AVDN A V D N Respuesta del paciente: Está Alerta Responde a estímulos Verbales Responde a estímulos Dolorosos No responde Sólo cuando el paciente esté estable desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico, se puede realizar un examen neurológico más detallado:. Nivel de conciencia utilizando la Escala de Coma de Glasgow.

5 TCE. Pupilas: tamaño, reactividad, simetría.. Postura y movimientos espontáneos.. Exploración neurológica completa: pares craneales, déficits motores o sensitivos. Movimientos oculares. 5. Detectar focalidad neurológica insistiendo en presencia de signos indirectos de lesión intracraneal (tabla ). Tabla : Signos indirectos de lesión intracraneal -Convulsiones -Salida LCR y/o sangre por nariz y/o oídos (fractura base de cráneo) -Signo de Battle (equimosis sobre apófisis mastoides) -Equimosis periorbitaria Ojos de mapache (fractura base de cráneo) -Signos de hipertensión intracraneal: Tríada de Cushing: bradicardia, hipertensión y respiración irregular (son signos de aparición tardía). -Signos de herniación cerebral inminente: midriasis unilateral fija, midriasis bilateral fija, postura de descerebración o decorticación, tríada de Cushing -Hipertermia (por disfunción Hipotalámica) Tratamiento de los posibles síntomas/complicaciones que pueda presentar el niño: Es muy importante tratar el dolor. Se pueden usar AINES y opiáceos (fentanilo, cloruro mórfico). Hipoglucemia: se tratará con 0,5 g/kg de dextrosa (suero glucosado al 0% administramos 5ml/kg) Convulsiones: se tratarán con benzodiacepinas: diazepam, midazolam se puede repetir la dosis a los 5-0 minutos, si a pesar de ello persisten, estaría indicado el uso de fenitoína (ver capítulo específico). Sedación y relajación del paciente intubado: es muy importante para evitar aumentos de la PIC, y debe realizarse siempre que los medios a nuestro alcance nos lo permitan. El sedante de elección será el midazolam. El relajante muscular de elección será el vecuronio. Hipertensión intracraneal (tabla ):. Suero Salino Hipertónico al %.. Manitol: sólo se usará si el paciente está hemodinámicamente estable y controlando el balance hídrico.. Hiperventilación: se monitoriza con la capnografía si está disponible. El objetivo es alcanzar una EtCO de 0-5 mmhg

6 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección. Síndrome coronario agudo Otros aspectos a tener en cuenta: Control de la temperatura: tratar si la temperatura 8º: paracetamol. Elevación de la cabeza 5-0º sobre el plano horizontal para reducir la PIC (si el niño tiene un politraumatismo, la posición será de anti-trendelemburg). Hospital de destino: el paciente debe ser trasladado directamente a aquel centro con posibilidad de atender el traumatismo pediátrico. Si no disponibilidad, debe trasladarse al centro más cercano con capacidad de manejo del traumatismo en adultos. Tabla 5: Tratamiento farmacológico del TCE Fármacos Dosis y vía de administración Cloruro mórfico al % i.v., i.m., s.c.: 0,05-0, mg/kg (diluimos en 9cc de SSF y obtenemos dilución de 0mg/ml) Fentanilo i.v.: - microg/kg. Puede repetirse. (ampollas de 0,5mg/ml) Infusión -5 microg/kg/h. Diazepam i.v.: mg/kg iv administrándola en (ampollas de 0mg/ml) minutos (máx. 0 mg/dosis), se microenemas (stesolid ) ( 5 o puede repetir a los 5-0 min. 0mg en,5ml)c Perfusión 0,05-0, mg/kg/h. Rectal: < años microenema 5 mg; > años microenema de 0 mg. Midazolam (ampollas de 5mg/ml o 5mg/5ml) Fenitoína (ampollas de 50mg/5ml o 50mg/ml) Vecuronio (vial liofilizado de 0mg reconstituído con 0ml SF y conseguimos mg/ml) i.v./i.m.: mg/kg en min (máx. 8 mg dosis), se puede repetir a los 0 min. Perfusión: mg/kg/h (empezar por 0,05mg/kg e ir subiendo de 0,05 en 0,05). Intranasal: 0,-0,7 mg/kg. i.v.: 0 mg/kg (máx. gr) diluido en 0 ml SSF en 0 minutos. i.v.: 0, mg/kg Suero salino Hipertónico al % Suero glucosado al 0% Manitol (0%) -6 ml/kg/dosis,5-5ml/kg 0.5-g/kg i.v. en 0 minutos

7 TCE : TCE ALERTA Y ESTABLE: Después de interrogar sobre el mecanismo del traumatismo debemos proceder a la exploración del paciente. Se requiere una exploración neurológica completa incluyendo Escala del Coma de Glasgow. Asimismo es importante explorar posibles fracturas craneales (palpación cráneo, otoscopia, etc ) y otras lesiones físicas asociadas. En caso de presentar un scalp de pequeño tamaño debe limpiarse y suturarse. Si el scalp es de mayores dimensiones, valorar derivación hospitalaria, sobre todo en aquellos niños pequeños en los que la pérdida hemática puede haber sido importante. Valorar si el niño tiene criterios de derivación hospitalaria. Si el paciente es dado de alta, explicar y adjuntar por escrito a los cuidadores las normas de vigilancia neurológica (tabla 6): Tabla 6: Vigilancia neurológica domiciliaria El niño debe estar supervisado y observado durante horas Durante el sueño, despertarlo cada horas de modo tranquilo, sin alarmar al niño, para comprobar su estado. Debe consultar de nuevo si: - Presenta vómitos repetidos - Dolor de cabeza intenso o que empeora. - Dolor cervical - Irritabilidad, confusión o alteraciones del comportamiento. - Somnolencia o dificultad para despertarlo - Dificultad para mover alguna extremidad o alteraciones de la marcha. - Presencia de movimientos anormales - Alteraciones sensitivas - Alteraciones visuales o asimetría pupilar - Alteraciones del habla - Expulsión de líquido claro por nariz y oídos - Presenta cualquier otro síntoma que le preocupe CRITERIOS DE DERIVACIÓN Podrá indicarse observación domiciliaria en los siguientes casos:

8 Urgencias extrahospitalarias pediátricas. Sección. Síndrome coronario agudo - TCE leve sin alteración del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 5) y sin convulsiones. - Exploración neurológica normal y sin signos ni síntomas de fractura craneal. Se excluyen traumatismos con impacto de alta energía, caídas de altura mayor de m y accidentes de tráfico. - Siempre y cuando se pueda garantizar vigilancia domiciliaria y accesibilidad a un centro hospitalario. Derivación hospitalaria: todo paciente que no cumpla lo anterior. - Pacientes con alteración del nivel de conciencia, focalidad neurológica, cefalea o vómitos persistentes, o signos de fractura craneal. - Traumatismo de alta energía (trauma directo con objetos contundentes, accidentes de coche o bicicleta, caída de más de metros ) o lesión penetrante. - Imposibilidad de observación domiciliaria - Pacientes que requieren realización de radiografía simple (u otras pruebas de imagen). La radiología simple como prueba rutinaria no es útil. Pero estaría indicada en algunos casos: Tabla 7: Indicaciones de radiografía de simple de cráneo. < año: hematoma palpable o visible o impacto de moderada energía. < meses: aunque no tenga hematoma. Sospecha de maltrato. Craneotomía previa con válvula de derivación. Lesión con objeto romo.

9 TCE BIBLIOGRAFÍA Figura : algoritmo manejo de TCE Protocolo Hospital de cruces. Traumatismo craneoencefálico. Bilbao; [Consultado 0 Dic ] Disponible en: to/cap7._traumatismo_craneo_encefalico.pdf National Guideline Clearinghouse (NGC). Guidelines for acute medical management of severe traumatic brain injury in infatns, children and adolescents. En: National Guideline Clearinghouse (NGC) [sitio Web]. Rockville (MD): Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ), [citado 0 Dic ]. E Civantos Fuentes. Atención inicial al trauma extrahospitalario.. Pediatria integral. 0 Jul; XV (S): 6-69 Fonte M, Iglesias-Vázquez J.A. Alteración aguda de la conciencia. Pediatría Integral. 0 Jul; XV (S): 5-6 Gil Sáenz F.G, Gómez Gómez L, Palacios Horcajada M. Traumatismo craneoencefálico [Internet]. Navarra: Servicio Navarro de Salud; [Consultado 0 Dic ]. Molina Cabañero J.C, M de la Torre Espí. Convulsiones. En: Protocolos diagnósticos-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. Madrid, 00(Consultado 0 Dic

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