Carlos Casasnovas. Servicio de Neurología Curso de Urgencias Médico-Quirúrgicas Mayo 2015

Transcripción

1 Coma Carlos Casasnovas Servicio de Neurología Curso de Urgencias Médico-Quirúrgicas Mayo 2015

2 Definición Disminución del nivel de conciencia no reversible a la influencia de estímulos externos URGENCIA

3 Evaluación del Coma (1) Clasificacion en estadios: Estadio 1: Coma Vigil (Reactivo estimulos fuertes y al dolor) Estadio 2: Coma Reactivo (Reactivo al dolor pero no a estimulos auditivos) Estadio 3: Coma Arreactivo (Ausencia respuesta al dolor) Estadio 4: Muerte cerebral (Ausencia respuesta al dolor y ausencia de reflejos de tronco)

4 Evaluación del Coma (2) Score de Glasgow: Utilizar en caso de TCE Abertura Ocular: Espontánea 4 Stim. Verbales 3 Stim. Dolorosos 2 No respuesta 1 Respuesta Verbal Apropiada 5 Confuso 4 Incoherente 3 S. Incomprensibles 2 Ausencia respuesta 1 Respuesta Motora A la orden 6 Al dolor Localiza 5 Flexión 4 Flexion Anormal 3 Extension 2 Ausencia 1

5 Fisiopatología El nivel de conciencia depende de una activación subcortical ascendente desde el tronco cerebral a través de la Formación Reticular Ascendente Activadora (FRAA) El Coma será debido a una disfunción de la FRAA por destrucción, lésion, compresión o por un sufrimiento cerebral difuso.

6 Etiologías Traumáticas Metabólicas/Carenciales Tóxicas Vasculares Infecciosas Comiciales Procesos expansivos

7 Diagnósticos diferenciales Locked-In Syndrome Mutismo Acinético Simulación Cuadro Conversivo

8 Coma Traumático Urgencia neuroquirúrgica Signos localizadores

9 Coma Metabólico (1) Hipoglucemia Hipoxia Alteraciones hidroelectrolíticas Hipotermia/Fiebre Encefalopatías Hipercápnica Renal, Urémica Wernicke Hepática

10 Coma Metabólico (2) Argumentos favor: Inicio progresivo con un síndrome confusional Manifestaciones motoras (Hipertonía, Mioclonias...) Ausencia de signos localizadores Respuesta pupilar normal

11 Coma Tóxico Intoxicación «voluntaria» (OH, opiaceos, cocaina,...) Intoxicaciones medicamentosas Intoxicationes accidentales ( CO, Organofosforados...)

12 Coma Vascular HSA Hematoma intraparenquimatoso Infarto cerebral Trombosis cerebral

13 Coma Infeccioso Meningoencefalitis Virales Bacterianas Parasitos Abceso cerebral

14 Coma & Procesos expansivos Procesos tumorales benignos o no Hematomas...

15 Conducta a seguir Valoración constantes Exploraciones complementarias Neuroimagen

16 COMA. Actitud diagnóstica. Anamnesis. Exploración física Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx TAC ANORMAL NORMAL Hemorragias Tumor SNC Infartos extensos ANORMAL P. LUMBAR NORMAL HSA Meningitis Encefalitis Tóxicos Metabólicas Infecciosas

17 Emergencia COMA. Tratamiento. Generalidades. Amplio diagnóstico diferencial Simultanear diagnóstico y tratamiento

18 Casos Clínicos

19 Caso Clínico 1 Mujer 47 años Traída por disminución brusca del nivel de conciencia hace 5 horas

20 COMA. Actitud diagnóstica. Anamnesis. Exploración física Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx TAC ANORMAL NORMAL Hemorragias Tumor SNC Infartos extensos ANORMAL P. LUMBAR NORMAL HSA Meningitis Encefalitis Tóxicos Metabólicas Infecciosas

21 Caso Clínico 1 Glucemia capilar = 106 ECG: RS a 60 PR=0.12 QRSº 60º No alteraciones de la repolarización Analítica general: Normal Rx Tórax: Normal Solicitas un TC craneal:

22

23 COMA. Actitud diagnóstica. Anamnesis. Exploración física Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx TAC NORMAL P. LUMBAR

24 Caso clinico 1 TC craneal: normal Punción Lumbar LCR xantocrómico a 32 cm de H2O de P OD: Hemorragia subaracnoidea Plan : Tratamiento etiológico

25 Caso Clínico 2 Paciente varón 61 años Disminución del nivel de conciencia

26 Caso Clínico 2 Antecedentes Patológicos Fumador 1 paq/dia, DM tipo 2 insulinodependiente, HTA en tto con hidroclorotiazida Criterios clínicos de EPOC Intervenido de HBP hace 5 meses

27 COMA. Actitud diagnóstica. Anamnesis. Exploración física Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx TAC ANORMAL NORMAL Hemorragias Tumor SNC Infartos extensos ANORMAL P. LUMBAR NORMAL HSA Meningitis Encefalitis Tóxicos Metabólicas Infecciosas

28 Caso Clínico Exploración física 130/85 Tª: 36.7º Fc: 69 pm Responde con sonidos incompresibles al dolor Localiza el dolor No focalidad neurológica

29 COMA. Actitud diagnóstica. Anamnesis. Exploración física Glicemia capilar, Analítica, EKG, RxTx

30 GLUCEMIA CAPILAR LOW!!