RM en las Infecciones del Sistema Nervioso. Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi Departamento Clínico de Radiología Hospital de Clínicas

Transcripción

1 RM en las Infecciones del Sistema Nervioso Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi Departamento Clínico de Radiología Hospital de Clínicas

2 Generalidades Las infecciones del SNC constituyen un problema sanitario innegable a nivel mundial Su diagnóstico precoz es de gran importancia ya que se cuentan con numerosas medidas terapéuticas Amplio espectro de entidades que representan un verdadero desafío diagnóstico La imagenología es de particular interés, orientando al diagnóstico correlacionando los hallazgos con la clínica

3 Objetivos didácticos Revisar la forma de presentación en RM de los principales procesos infecciosos del SNC Destacar los hallazgos particulares que permiten sospechar una etiología particular en el contexto clínico adecuado Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de RM en el diagnóstico de infección

4 Introducción Presentación clínica muy variable en severidad, siendo en general no específica Es fundamental el conocimiento de la población de referencia: inmunocompromiso? Características estructurales únicas hacen del SNC un sistema vulnerable a los procesos infecciosos y su diseminación

5 Conceptos generales Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas situaciones particulares la TC es complementaria RM presenta múltiples ventajas: Mayor resolución espacial y de contraste Capacidad multi-planar directa Aporte de secuencias funcionales (DWI MRS) Protocolo de estudio

6 Conceptos generales 1er paso es el análisis del contexto clínico: Estado de la inmunidad Noción de foco infeccioso extra-neurológico Noción epidemiológica 2º paso en la interpretación de imágenes es el análisis del compartimiento comprometido: Meninges y sus espacios Sistema ventricular/epéndimo Parénquima encefálico

7 Infecciones Virales Habitualmente son procesos difusos o multifocales Las alteraciones pueden estar determinadas por: Compromiso infeccioso agudo Infección latente con re-activación El compromiso primario incluye: Fenómenos degenerativos neuronales e inflamación Edema Focos de necrosis Hemorragia asociada

8 Infecciones virales Compromiso difuso del parénquima por oposición a los procesos locales de otros agentes El compromiso viral es variable: Encefalitis aguda o sub-aguda Meningitis Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) Encefalopatía no-específica La interacción entre el virus y el sistema inmune es más compleja lo que determina el curso del proceso

9 Infecciones virales Así dependiendo del agente el compromiso varía: Paperas y coxsakie: s/t compromiso meníngeo Polio: compromiso de moto-neuronas medulares Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos En general la etiología no puede asegurarse ni con el perfil clínico ni con las imágenes salvo en el caso del Herpes: Compromiso predominante de hipocampo

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12 Infecciones Virales: Herpes Tipo 1 95% del total de encefalitis herpéticas 20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%) La mayoría resulta de fenómenos de re-activación en infección latente a nivel del sistema trigeminal

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17 Infecciones Virales: CMV Infección típica de HIV siendo rara en otro contexto Compromete tanto el SNC como el periférico Habitualmente produce compromiso meníngeo Patrón de compromiso en RM es inespecífico siendo fundamental la correlación clínica

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20 Infecciones Virales: HIV Compromiso por el efecto directo del virus en el tejido nervioso luego de la exposición al mismo Complejo demencia-sida La RM no muestra alteraciones en los estadíos iniciales mostrando luego elementos inespecíficos: Atrofia generalizada Pequeñas lesiones focales de la sustancia blanca sin efecto de masa

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23 Infecciones Virales: LMP Alteración desmielinizante progresiva causada por un agente oportunista: virus JC 5% de los pacientes con SIDA en series autópsicas Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA RM: Patrón bilateral, multifocal, asimétrico Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con efecto de masa habitualmente sin realce Compromiso frecuente de la fosa posterior

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27 Infecciones Virales: Creutzfeldt-Jakob Alteración neurodegenerativa fatal rápidamente progresiva 85% de los casos son esporádicos Tríada diagnóstica clínica clásica: Demencia rápidamente progresiva Mioclonias específicas EEH característico RM muestra: Compromiso del sistema límbico, ganglios-basales y corteza Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clínica y mucho antes de los cambios en la señal en secuencias clásicas

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31 Infecciones Bacterianas: Absceso Agentes múltiples: streptococco más frecuente Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en pacientes con factores predisponentes Lesión típica: Lesión ocupante de espacio con centro necrótico Realce anular periférico (anillo) completo Edema vasogénico que rodea la lesión DWI es específica: restricción en el centro de la lesión MRS: alanina, lactatos y succinato en la lesión

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37 Meningitis Proceso inflamatorio de las leptomenínges y los espacios adyacentes de LCR Se clasifica teniendo un criterio clínico: Aguda (horas/días): con síntomas que van desde la fiebre y síndrome meníngeo, a las convulsiones y depresión de conciencia, imponiéndose en general el tratamiento empírico inicial. Crónica (semanas/meses): con síntomas paralelos al proceso infeccioso inicial o con evolución insidiosa, imponiéndose la identificación del agente previo al tto.

38 Meningitis AGUDA Virus Bacterias Enterovirus HIV Paperas Herpes S. Pneunonia N. Meningitidis Listeria SUBAGUDA/CRÓNICA M. Tuberculosis Treponema pallidum Critpococcus

39 Meningitis Frente a la sospecha clínica los métodos de imagen con MC presentan mayor sensibilidad 2 patrones de realce: Leptomeníngeo (piamadre/aracanoides): Surcos y fisuras en relación al espacio sub-aracnoideo Más evidente sobre la convexidad Asociado con agentes bacterianos o virales Paquimeníngeo (duramadre): A lo largo de la dura y sus reflexiones Típico de las meningitis crónicas (granulomatosas o neoplásicas)

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42 Meningitis piogénica Frecuentemente de etiología bacteriana Potencialmente mortal Se caracteriza por una obliteración difusa del espacio sub-aracnoideo por compromiso leptomeníngeo Alta frecuencia de complicaciones: Hidrocefalia Empiema

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44 Meningitis linfocítica Frecuentemente de etiología viral Es la forma más frecuente de compromiso meníngeo: Presentación epidémicas Presentación estacional Más del 90% son por enterovirus En general son cuadros benignos y auto-limitados

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46 Meningitis granulomatosa En general se presentan con compromiso basal siendo frecuente la extensión al ráquis Mycobacterium tuberculosis es el agente más frecuente Foco primario pulmonar La imagenología es fundamental dado lo insidioso de la evolución

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48 Meningitis: complicaciones La mayoría de los pacientes evolucionan bien Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas Las complicaciones son variadas: Hidrocefalia Ventriculitis Cerebritis Abscesos Colecciones extra-axiales: empiemas Trombosis vascular (arterial o venosa) Complicaciones vasculares (isquemia)

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57 BK (parénquima) El agente llega exclusivamente vía hematógena Etapas: Compromiso sub-pial/sub-ependimario Granulomas focales adyacentes (tuberculomas) Focos de cerebritis Abscesos tuberculoso El aspecto de las lesiones es muy variable: Tuberculomas: signo de la diana con Ca central Lesiones sólidas cuando no hay necrosis central

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62 Infecciones por Hongos Los hongos existen en múltiples formas de lo que depende en parte su forma de presentación: Leptomeningitis/granulomas Cerebritis/encefalitis Es fundamental la noción epidemiológica de contacto y sobre todo del área de procedencia Recordar algunos agentes: Aspergillus Criptococcus Histoplasma

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65 Conclusiones Los métodos de neuro-imagen tiene juegan un papel de gran jerarquía en las infecciones del SN. La presentación clínica es muchas veces inespecífica y la RM aporta elementos fundamentales en el manejo del paciente. A pesar de su excelente rendimiento en el diagnóstico la especificidad del método es menor a su sensibilidad