Medicina Interna Pediátrica. Disturbios metabólicos. Cambios en la hidratación

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1 Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica Disturbios metabólicos. Cambios en la hidratación

2 CASO CLINICO N* 2

3 Lactante de 5 meses portador de síndrome de Down, sin cardiopatía, con diarrea de 48 hs de evolución, fiebre y decaimiento general. Examen físico: Somnoliento, pálido, mucosas semihúmedas, llanto sin lágrimas. Signo del pliegue+. Taquipneico, taquicárdico, relleno capilar enlentecido > 2 segundos, pulsos periféricos débiles. Diuresis positiva escasa. Presento vómitos al intentar rehidratación por vía oral.

4 CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CORRECTA PARA ESTA SITUACION? 1. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora. 2. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego plan IV con necesidades basales + déficit previo Na 40 meq/l - K 20 meq/l. 3. Plan IV necesidades basales + déficit previo Na 70 meq/l K 20 meq/l. 4. Solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora. 5. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego continuar con expansiones de solución fisiológica hasta lograr la normo hidratación.

5 CUAL ELEGIRIA COMO CONDUCTA MAS CORRECTA PARA ESTA SITUACION? 1. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora. 2. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego plan IV con necesidades basales + déficit previo Na 40 meq/l - K 20 meq/l. 3. Plan IV necesidades basales + déficit previo Na 70 meq/l K 20 meq/l. 4. Solución polielectrolítica 25 ml/kg/hora. 5. Expandir con solución fisiológica a 20 ml/kg y luego continuar con expansiones de solución fisiológica hasta lograr la normo hidratación.

6 SE SOLICITAN LABORATORIOS, CUALES DE LOS SIGUIENTES CREE MAS ACERTADOS? 1. EAB ionograma en sangre - glucemia. 2. EAB ionograma en sangre - función renal. 3. EAB ionograma en sangre - ionograma en orina glucemia - función renal. 4. EAB ionograma en sangre - hemograma calcio fósforo - magnesio. 5. EAB función renal hepatograma acido láctico.

7 SE SOLICITAN LABORATORIOS, CUALES DE LOS SIGUIENTES CREE MAS ACERTADOS? 1. EAB ionograma en sangre - glucemia. 2. EAB ionograma en sangre - función renal. 3. EAB ionograma en sangre - ionograma en orina glucemia - función renal. 4. EAB ionograma en sangre - hemograma calcio fósforo - magnesio. 5. EAB función renal hepatograma acido láctico.

8 RESULTADOS DE LABORATORIO: EAB: PH 7.25/pCO 2 29/HC 3 O 13/ EB Ionograma 130/3.2/105 (meq/l). Urea 100 mg/dl, Cr 0.8 mg/dl. Glucemia 75 mg/dl. Albúmina 3 gr/dl. Orina completa: Densidad 1025, PH 6, proteinuria +++, leucocitos por campo. Ionograma urinario: Na 10 / K 2/ Cl 35 (meq/l) creatinina urinaria 54 mg/dl.

9 QUE TRASTORNO METABOLICO QUE TIENE EL PACIENTE?: CREE 1. Acidosis metabólica hipoclorémica, con adecuada compensación respiratoria. 2. Acidosis metabólica hiperclorémica, con acidemia e inadecuada compensación respiratoria. 3. Acidosis metabólica normoclorémica, con adecuada compensación respiratoria. 4. Acidosis mixta con aumento de ácidos fijos. 5. Acidosis láctica.

10 QUE TRASTORNO METABOLICO QUE TIENE EL PACIENTE?: CREE 1. Acidosis metabólica hipoclorémica, con adecuada compensación respiratoria. 2. Acidosis metabólica hiperclorémica, con acidemia e inadecuada compensación respiratoria. 3. Acidosis metabólica normoclorémica, con adecuada compensación respiratoria. 4. Acidosis mixta con aumento de ácidos fijos. 5. Acidosis láctica.

11 Coherencia interna: [H+]= 24x pco2 = 53 [HC 3 O - ] Compensación: Descenso de la pco2 en 1,25 mmhg por cada 1 meq/l de disminución del HCO = 9 x 1,25 = 11, ,25= 26,7 pco 2 de la paciente : 29 mmhg adecuada No hay compensación

12 Cálculo del anión GAP: [Na+] ( [Cl - ] + [HCO 3- ])= VN 12 +/ ( )= 12 Paciente + - Na CL - CL Relación Cl/Na: 80% Cl esperado: 97 HCO 3 - GAP HCO 3 - GAP

13 COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE ESTE PACIENTE?: 1. LEC normal y osmolaridad baja. 2. LEC disminuido y osmolaridad baja. 3. LEC disminuido y osmolaridad aumentada. 4. LEC aumentado y osmolaridad baja.

14 COMO CREE QUE SE ENCUENTRA EL LEC Y LA OSMOLARIDAD PLASMATICA DE ESTE PACIENTE?: 1. LEC normal y osmolaridad baja. 2. LEC disminuido y osmolaridad baja. 3. LEC disminuido y osmolaridad aumentada. 4. LEC aumentado y osmolaridad baja.

15 LEC disminuido: Na u < 30 EF Na < 1% Osmolaridad efectiva : (Na x 2 )+ Glucemia mg/dl 18 (130 x 2) + ( 75/18) = 264 mosm/l

16 LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO EN?: 1. Hipernatremia. 2. IRA con hipercalemia. 3. Menores de un año. 4. Cardiopatía con ICC. 5. Síndrome nefrótico.

17 LA SOLUCION POLIELECTROLITICA ESTA CONTRAINDICADA EN TODOS LOS CASOS EXCEPTO EN?: 1. Hipernatremia. 2. IRA con hipercalemia. 3. Menores de un año. 4. Cardiopatía con ICC. 5. Síndrome nefrótico.

18 COMPOSICIÓN SOLUCIÓN POLIELECTROLÍTICA Composición: Na+: 90 meq/l K+ : 20 meq/l. Cl- : 80 meq/l Bicarbonato: 30 meq/l. Glucosa : 20 gr./l. Aporta: Na: 2,25 meq/kg/hora K: 0,5 meq/kg/hora Bicarbonato: 0,7mEq/kg/hora (= corrección de -2,5 del EB por hora) Glucosa: 8,3 mg/kg/minuto. Infusión IV continua a 25 ml/kg/hora, hasta la normohidratación.

19 QUE MECANISMOS GENERAN LA HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?: 1. Perdida de sodio por diarrea e inadecuada compensación renal. 2. Liberación de HAD por osmolaridad plasmática disminuida. 3. Perdida de sodio por diarrea y liberación de HAD por hipovolemia. 4. Perdida de sodio por diarrea, liberación de HAD por hipovolemia y reposición con líquidos hipotónicos.

20 QUE MECANISMOS GENERAN LA HIPONATREMIA DE ESTE PACIENTE?: 1. Perdida de sodio por diarrea e inadecuada compensación renal. 2. Liberación de HAD por osmolaridad plasmática disminuida. 3. Perdida de sodio por diarrea y liberación de HAD por hipovolemia. 4. Perdida de sodio por diarrea, liberación de HAD por hipovolemia y reposición con líquidos hipotónicos.

21 PUNTOS CLAVE Expansión inicial por shock. La solución polielectrolítica no corrige la acidosis totalmente pero mejora el bicarbonato. Hiponatremia hipotónica hipovolémica sin síntomas neurológicos. La restitución de la volemia permite disminuir la secreción de HAD

22 FIN CASO CLINICO N* 2

Dra. Alejandra Caminiti Nefropediatra Rosario

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