Carrera de Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia. 4º año. [Escribir el número de

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1 Carrera de Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia 4º año [Escribir el número de

2 Licenciatura en Nutrición Gestionado con Modalidad a Distancia Fisiopatología y Terapéutica Nutricional Infantil Objetivos: Que el alumno... Recuerde la fisiología de los mecanismos que regulan el ingreso y el egreso de líquidos. Interprete las alteraciones patológicas debidas a un desbalance en el equilibrio hídrico. Ejes Temáticos: Etiología de la deshidratación. Clasificación de la deshidratación. Fisiopatología de la deshidratación. Principales signos y síntomas de la deshidratación. 1

3 Marco Teórico: Definición Conocemos con el término deshidratación a la situación en la cual existe un balance negativo de agua (y muchas veces también de sales) en proporciones variables. Recordemos que el contenido de agua presente en nuestro organismo (agua corporal total, ACT), así como su distribución en los diferentes compartimentos, varía con la edad (ver Tabla I) Tabla I: Distribución del Agua Corporal Total entre el Líquido Extracelular y el Intracelular Edad ACT (% peso corporal) LEC (% peso corporal) LIC (% peso corporal) rel LEC/LIC 0 30 días meses meses años años años años años Adulto ACT: agua corporal total, LEC: líquido extracelular, LIC: líquido intracelular 2

4 Etiología El disbalance del contenido hidrosalino puede estar provocado por un incremento en las pérdidas de agua a través de diferentes mecanismos, por una disminución del ingreso, o por una combinación de ambas situaciones. aumento de las pérdidas de agua: pérdidas intestinales: vómitos diarreas gastrostomías, ileostomías, fístulas, drenajes pérdidas por piel: sudoración excesiva quemaduras fiebre pérdidas renales: poliurias de causa renal poliurias de causa extrarrenal pérdidas respiratorias: hiperventilación pulmonar disminución de los ingresos de agua Los casos más frecuentes de deshidratación que se dan en la edad infantil son del tipo iso y/o hipotónicas y aparecen como consecuencia de las pérdidas intestinales de líquidos debidos a diarreas y/o vómitos. 3

5 Clasificación Existen diferentes criterios para clasificar la deshidratación. Uno de ellos considera la pérdida de peso que produce, otro tiene en cuenta la osmolaridad del compartimento extracelular y otro criterio jerarquiza al compartimento más afectado. según la pérdida de peso producida: leves: cuando la pérdida de peso es menor al 5% del peso corporal. moderadas: cuando la pérdida de peso se encuentra entre el 5 y el 10% del peso corporal. graves: cuando la pérdida de peso es mayor al 10% del peso corporal. según la osmolaridad del líquido extracelular: este criterio de clasificación es particularmente útil en el momento de considerar la fisiopatología de la deshidratación. hipotónicas: aquí la osmolaridad plasmática es menor a 280 mosm/l. isotónicas: aquí la osmolaridad plasmática se encuentra entre 280 y 310 mosm/l. hipertónicas: aquí la osmolaridad plasmática es mayor a 310 mosm/l. según el compartimento afectado: deshidrataciones del líquido extracelular. deshidrataciones del líquido intracelular. 4

6 Las deficiencias, generalmente, son el resultado de la pérdida de líquidos que resultan hiponatrémicos con relación al plasma. No obstante, es importante recordar que en la composición del organismo de los sujetos deshidratados influyen no solamente las pérdidas sino también la ingesta concomitante, lo cual refleja las relativas pérdidas netas tanto de electrolitos como de agua. Por ejemplo, un paciente con una intensa diarrea que pierde líquido con una concentración de sodio tan baja como 40 meq/l, puede continuar bebiendo agua corriente que no contenga este catión. Sus pérdidas hídricas serán en parte compensadas por la ingesta de agua, pero la pérdida de sodio no será compensada. A pesar del exceso de pérdida de líquido hiponatrémico, el paciente puede padecer aún hiponatremia. Fisiopatología Existen diferentes mecanismos que se ponen en marcha para generar un estado de deshidratación y, en consecuencia, producir una deshidratación isotónica, hipotónica o hipertónica. deshidratación isotónica: este tipo de deshidratación se produce cuando la pérdida de agua se acompaña en forma proporcional a la pérdida de electrolitos. Aquí, la natremia y la osmolaridad plasmática se mantienen dentro de sus rangos de referencia y los líquidos de los compartimentos intracelular y extracelular comparten en igual forma la deshidratación. deshidratación hipotónica: este tipo de deshidratación se produce cuando la pérdida de electrolitos es proporcionalmente mayor a la pérdida de agua. Como consecuencia, la natremia disminuye por debajo de su límite fisiológico inferior (135 meq/l) y la osmolaridad cae por debajo de 280 mosm/l. Como el compartimento intracelular resulta hipertónico con relación al medio extracelular, existe pasaje de agua libre hacia el interior celular, lo cual incrementa la depleción de líquido en el medio extracelular y la hipovolemia constituye uno de los signos clínicos más relevantes. 5

7 deshidratación hipertónica: aquí la pérdida de agua del compartimento extracelular es proporcionalmente mayor a la pérdida de electrolitos, o también, cuando el ingreso de sodio es exagerado con respecto al ingreso de agua. Como consecuencia, la natremia se incrementa por encima de su límite fisiológico superior (145 meq/l) causando un aumento de la osmolaridad por encima de 310 mosm/l, lo que arrastra agua desde el compartimento intracelular hacia el extracelular. Al ser en este caso la célula la estructura más afectada, la deshidratación hipertónica se considera siempre una deshidratación grave, independientemente de la pérdida de peso que origine. Tabla II: Diferentes Tipos de Deshidratación Normal DH isotónica DH hipotónica DH hipertónica Vol.LEC normal normal o Vol.LIC normal normal o Natremia (meq/l) < 135 > 145 Osmolaridad (mosm/l) < 280 > 310 DH: deshidratación, LEC: líquido extracelular, LIC: líquido intracelular La deshidratación isotónica es la forma más benigna y la que menos tiende a complicarse. La deshidratación hipotónica es, en la mayoría de los casos, similar a la isotónica. Por ello, generalmente, se las asocia bajo la forma de deshidratación isohipotónica representando así uno de los trastornos líquidos más frecuente de la infancia. La deshidratación hipertónica produce un severo daño metabólico y funcional, en particular, del sistema nervioso derivando en la producción de edema cerebral, convulsiones y hemorragias intracerebrales. 6

8 Manifestaciones Clínicas Entre los principales signos y síntomas que caracterizan al estado de deshidratación podemos mencionar: hipertermia: este signo se observa tanto en las deshidrataciones de tipo isohipotónicas así como en las de tipo hipertónicas. No obstante, las características de la curva hipertérmica varía en cada caso. En la deshidratación isohipotónica la hipertermia es irregular, oscilante presentando picos y es debida a la pérdida de la capacidad refrigerante del agua. En el tipo hipertónico, en cambio, la hipertermia se debe a una alteración del centro termorregulador hipotalámico (hipertermia de causa central). Es muy elevada, resistente a las medidas antitérmicas habituales y frecuentemente acompañada de convulsiones. En ambos casos, la hipertermia puede estar agravada por un cuadro infeccioso causante de la deshidratación (por ejemplo, gastroenteritis). sed: ya estudiamos el año pasado que el control de la ingesta de líquidos está a cargo de grupos neuronales ubicados a nivel del hipotálamo que son muy sensibles a pequeños cambios en la osmolaridad plasmática (ver figura 1). Un incremento de ésta en un margen estrecho del 1 a 2% deriva en la sensación de sed y, en consecuencia, en la secreción de la hormona antidiurética (HAD). Por otra parte, la reducción del volumen plasmático circulante también produce sed, aún cuando el agua corporal pueda ser hipotónica. piel y mucosas: se observa modificación en la turgencia y en la elasticidad que se valoran mediante el examen del relleno capilar y el signo del pliegue, elementos que desaparecen, cuando existe una pérdida de líquidos isotónica en el tejido celular subcutáneo. Cuando las fontanelas del cráneo se encuentran todavía abiertas, como es el caso de los lactantes, se puede comprobar una menor tensión endocraneana con depresión de aquéllas a la palpación. Si en cambio, se tratara de una deshidratación hipertónica, el endocráneo se encuentra sometido a mayor tensión y las fontanelas están sobreelevadas y pulsátiles. Uno de los signos más evidentes de la deshidratación es la sequedad de las mucosas labial, lingual y ocular. La producción de saliva es escasa, falta el babeo y el llanto no tiene lágrimas. En las formas hipertónicas, estos signos son más evidentes y las mucosas están resecas y resquebrajadas. 7

9 Figura 1: Osmolaridad, HAD e ingesta de líquidos. 8

10 signos oculares: por falta de líquidos en los tejidos periorbitarios, la deshidratación causa un hundimiento variable de los globos oculares dentro de la cavidad orbitaria. Estos signos se manifiestan desde simples ojeras a un enoftalmos intenso. signos cardiovasculares: siempre es importante la palpación del pulso, pues la taquicardia (o mejor, taquisfigmia) es el primer signo cardiovascular de la deshidratación. La tensión arterial y la presión venosa central disminuyen en las deshidrataciones hipotónicas como consecuencia de la pérdida del volumen circulante. En los casos de deshidratación hipertónica, estos parámetros se encuentran poco afectados pues el volumen del compartimento extracelular se mantiene normal o aumentado. signos neuromusculares: los casos de deshidratación hipotónica se correlacionan con hipotonía muscular y letargo debidos a una disminución de la conducción del impulso nervioso. En cambio, en la deshidratación hipertónica se observa hipertonía muscular, temblores y convulsiones por hiperexcitabilidad neuronal. shock hipovolémico: como sabemos, el shock (choque en castellano) es una emergencia médica que ocurre cuando el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto cardíaco adecuado a los requerimientos. Como consecuencia se produce mala perfusión de los órganos que acarrea hipoxia tisular y acidosis metabólica. Ya estudiamos el año pasado que sus causas pueden ser variadas, y justamente encontrábamos a la deshidratación entre ellas, especialmente la deshidratación de tipo isohipotónica. Los sistemas cardiovascular y renal se adaptan en respuesta a esta agresión para compensar la difícil situación y preservar a los órganos vitales, en particular, miocardio y encéfalo. a nivel renal cae el flujo sanguíneo renal, con lo cual disminuye la presión de filtración glomerular, situación que se manifiesta con oliguria. En plasma se incrementa la concentración de los catabolitos nitrogenados como urea y creatinina. a nivel cardiovascular caen la tensión arterial y la presión venosa central, hay taquicardia y disminuye la amplitud del pulso. Existe vasoconstricción periférica en piel, mucosas y vísceras (lecho esplácnico) lo que genera palidez de piel y mucosas, hipotermia cutánea y acrocianosis. 9

11 Los tejidos hipoperfundidos viran su metabolismo hacia la anaerobiosis generando mayor cantidad de ácidos fijos que complican la acidosis metabólica. Éste es un estímulo que actúa a nivel del centro respiratorio ubicado en el tronco encefálico y la respuesta es el aumento de la frecuencia y los volúmenes respiratorios (hiperventilación) en un intento de compensar la acidosis metabólica pues se produce alcalosis respiratoria. La Tabla III resume los principales signos del shock hipovolémico por deshidratación grave. Tabla III: Principales Signos Presentes en el Shock Hipovolémico Aparato Sistema Síntomas Cardiovascular Taquicardia, hipoperfusión, hipotensión arterial y venosa central, pulso filiforme Respiratorio Taquipnea, respiración acidótica Urinario Oligoanuria, insuficiencia renal hipovolémica Piel Palidez, sudoración fría, relleno capilar enlentecido, cianosis periférica Nervioso Excitación primero, luego depresión Digestivo Parálisis intestinal, vómitos, distensión abdominal A continuación, la Tabla IV resume las principales características clínicas que podemos observar en los distintos tipos de deshidratación. Alteraciones Bioquímicas Acompañando al cuado clínico del sindrome de deshidratación, existen modificaciones en la composición de la sangre y de la orina que resulta sumamente útil poder determinar. Las más destacables son: 10

12 Tabla IV: Manifestaciones Clínicas de la Deshidratación Principales Isohipotónica Hipertónica Signos Leve Moderada Grave Siempre grave Pérdida de peso < 5 % 5 10 % > 10 % > 10 % Pliegue esbozo delgado grueso pastoso Sed no escasa intensa muy intensa Mucosas semihúmedas semisecas secas resecas Enoftalmos ojeras leve marcado ojeras Fontanelas poco deprimida deprimida muy deprimida tensa y pulsátil Tono muscular normal ligera hipotonía hipotonía hipertonía Hipertermia no a veces si elevada Pulso acelerado acelerado muy acelerado acelerado Sensorio normal aletargado deprimido excitado Tensión Arterial normal baja muy baja normal o alta Presión Venosa Central normal baja muy baja normal o baja Shock no no probable no o muy tardío 11

13 en sangre: sodio: la natremia resulta ser el parámetro de control más importante para valorar el tipo de deshidratación, pues el sodio es el elemento de mayor peso al momento de considerar la osmolaridad plasmática (recordemos que es el catión más abundante de los líquidos extracelulares). Como ya vimos en la Tabla II, cifras inferiores a 135 meq/l (hiponatremia) se observan en las deshidrataciones hipotónicas, valores dentro del rango de referencia entre 135 y 145 meq/l (normonatremia) corresponden a las deshidrataciones isotónicas, y cifras superiores a 145 meq/l (hipernatremia) se registran en las deshidrataciones hipertónicas. cloro: la normocloremia corresponde a una concentración de cloro en plasma entre 95 y 105 meq/l. En forma general, este anión acompaña al sodio (constituyendo la conocida sal, cloruro de sodio, NaCl), por lo cual la cloremia desciende en las deshidrataciones hipotónicas y se incrementa en las deshidrataciones hipertónicas. potasio: en general, la concentración plasmática de potasio (kalemia) se incrementa en las acidosis metabólicas y en la fase oligoanúrica de la insuficiencia renal aguda hipovolémica por encima de 5 meq/l (hiperkalemia). No obstante, estos valores plasmáticos no suelen ser representativos de la cantidad de potasio corporal total que puede estar disminuida. hematocrito: en principio, recordemos que el hematocrito es la proporción entre el conjunto de células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos y trombocitos), es decir, la fase celular por un lado y la fase líquida de la sangre (plasma) por el otro. Sus valores de referencia oscilan entre 40 y 45%. En la deshidratación hipotónica, el hematocrito aumenta como consecuencia de la hemoconcentración y a un pasaje de agua, por un mecanismo osmótico, hacia el interior de las células sanguíneas. Es decir, disminuye la proporción de plasma y se incrementa la que corresponde a las células sanguíneas. Una situación inversa ocurre en las deshidrataciones hipertónicas donde el hematocrito disminuye. En las formas isotónicas, el hematocrito aumenta debido a la hemoconcentración. 12

14 urea y creatinina: son catabolitos nitrogenados que aumentan en plasma como consecuencia de la mala perfusión renal. Por ello se incrementan cuando ocurre hipovolemia por deshidratación del compartimento intravascular. estado ácido-base: aquí también, la mala perfusión periférica de órganos lleva a la acumulación de lactato y consumo de la base buffer. Esta situación es característica de las deshidrataciones graves, en particular, aquellas que evolucionan al shock. en orina: Ciertas determinaciones en orina pueden aportar datos con relación al tipo de deshidratación padecido por el paciente, por ejemplo: diuresis: recordemos que llamamos diuresis al volumen de orina eliminado en un día de actividad renal. Su valor de referencia en los adultos se encuentra entre 800 y 1500 ml. En los niños, se correlaciona con el peso corporal y se suele expresar en horas siendo así su valor de referencia de 1 a 2 ml/kg/hora. Esta cifra se encuentra disminuida en la deshidratación hipotónica y normal en las formas hipertónicas. sodio: la excreción normal de sodio en orina (natriuria) se encuentra entre 10 y 30 meq/l. Este valor disminuye en la deshidratación hipotónica y aumenta en las formas hipertónicas. potasio: la excreción normal de potasio en orina (kaliuria) se encuentra entre 10 y 20 meq/l. Estas cifras se encuentran dentro del rango normal o aumentan en la deshidratación hipotónica y dentro de lo normal o disminuido en las formas hipertónicas. Tratamiento El tratamiento de los distintos tipos de deshidratación será tema de nuestra próxima Unidad Temática. 13

15 Bibliografía: Mahan L.K. y Arlin M.T. Nutrición y Dietoterapia de Krause, Editorial Interamericana-McGraw-Hill, 5 edición, México, Nelson W.E., Vaughan V.C. y McKay R.J. Tratado de Pediatría, Editorial Salvat, 7 edición, México, Porth C.M. Fisiopatología: Salud-Enfermedad, Un Enfoque Conceptual, Editorial Panamericana, 7 edición, México, Rodés Teixidor J. y Guardia Massó J. Medicina Interna, Editorial Masson, 1 edición, España, Torresani M.E. Cuidado Nutricional Pediátrico, Editorial Eudeba, 2 edición, Argentina,