Trauma Craneoencefálico Severo (manejo actual) DR. JESÚS PULIDO BARBA COORDINACIÓN DEPARTAMENTO PEDIATRÍA JEFATURA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

Transcripción

1 Trauma Craneoencefálico Severo (manejo actual) DR. JESÚS PULIDO BARBA COORDINACIÓN DEPARTAMENTO PEDIATRÍA JEFATURA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

2 RIESGO DE MORIR RIESGO DE SUFRIR SECUELAS

3 INTRODUCCION El niño politraumatizado tiene mayor lesión neurológica que el adulto. Alteraciones de aprendizaje y de personalidad hasta en un 50%. El manejo integral ha evolucionado sustancialmente en los últimos 20 años. La resucitación inicial continúa siendo la piedra angular en el pronóstico. Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.

4 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO LESION CEREBRAL PRIMARIA LESION CEREBRAL SECUNDARIA

5 LESION CEREBRAL SECUNDARIA HIPOXEM IA HIPERCARBIA HIPOTENSION ELEVACION DE LA PIC EDEMA CEREBRAL HIPERTERMIA DOLOR

6 FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Presión de resistencia Presión arterial capilar Presión de resistencia Presión de llegada PVC Presión de salida PIC Presión arterial PVC < PAC > PIC < TAM

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8 GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE SEVERO EN LACTANTES, ESCOLARES Y ADOLESCENTES Clase I.- Estudios randomizados y controlados. Clase II.- Estudios clínicos, donde los datos fueron coleccionados prospectivamente con análisis retrospectivos (observacionales, cohorte, prevalencia y casos y controles). Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de casos y opinión de expertos). Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017

9 MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA PREHOSPITALARIA La hipoxia prehospitalaria es común y si se asocia a mal pronóstico. Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y reservorio. Usar capnografía. Asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9. Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la vía aérea a nivel prehospitalario.

10 RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA OXIGENACIÓN TAM > 70 mmhg La administración profiláctica de manitol no es recomendada. Hipoxia (apnea, cianosis, PaO 2 menor de 65 mmhg, Sat. O 2 menor a 90%) deberá ser identificada y corregida rápidamente. Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración irregular, apneas o hipercarbia). La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de herniación cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia). Intubación con Glasgow menor o igual a 9.

11 SEDANTES RELAJANTES RESPUESTA TRAUMA CHOQUE O HIPOTERMIA

12 INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC Fontanelas o suturas abiertas no excluyen HIC y no niega la utilidad de la vigilancia de la PIC. Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar. TAC anormal. Deterioro neurológico. Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia. HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmhg). Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico. Pulido-Barba J y cols. Rev Iberolat Cuid Int 1993 Pediatr Crit Care Med Jul 2003

13 OBJETIVOS DE LA MEDICIÓN DE LA PIC Asegurar una adecuada PPC Identificar y tratar elevaciones de la PIC Prevenir la herniación cerebral Racionalizar el tratamiento impartido Pronóstico

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15 PIC mmhg Cambio ropa Gasometría Der. Izq. Tiempo horas Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: acaso la PIC no es la misma en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.

16 VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA > 20 mmhg pobre pronóstico. Sin diferencia significativa en relación a la PPC. Mejor pronóstico en quienes respondieron a la hiperventilación. Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández Vigilancia de la Presión Intracraneana en niños gravemente enfermos con riesgo de Hipertensión Intracraneana en: Bol Med Hosp Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994,

17 PRESION DE PERFUSION CEREBRAL (PPC) Nivel III.- Una PPC mínima de 40 mmhg TERAPIA HIPEROSMOLAR Nivel II.- Debe ser usada al 3% en TCE severo asociado a HIC (6.5 a 10 ml/kg en bolo y después de 0.1 a 1.0 ml/kg/hora) para mantener una PIC <20 mmhg. Mantener una Osmolaridad menor a 360 mosm/l. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

18 TEMPERATURA Nivel II.- Hipotermia moderada (32-33 C) tan pronto se pueda después del evento y por 24 hr. Dentro de las primeras 8 horas después del trauma hasta 48 horas de duración para reducir la PIC. Recalentamiento no mayor a 0.5 C por hora. HIPERVENTILACION Nivel III.- Evitar CO2 < 30 mmhg en las primeras 48 horas y puede usarse en HIC refractaria. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl)

19 ESTEROIDES Nivel I y II.- No se recomiendan ni para mejorar el pronóstico o disminuir la HIC. PROFILAXIS ANTICONVULSIVA Nivel III.- La Fenitoína profiláctica puede ser considerada para disminuir el riesgo de convulsiones postrauma en TCS. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13 No.1 (Suppl) Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017

20 SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR Nivel III.- Thiopental puede ser considerado para el tratamiento de la HIC. Nivel III.- El uso de Propofol tanto para sedación como para el manejo de la HIC no está recomendado. CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA Nivel II.- Frontotemporoparietal (15 cm de diámetro) primeras horas. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Brain Trauma Fundation TBI Guidelines. Neurosurgery 80:6-15, 2017

21 Tratamiento con barbitúricos para tratar la lesión cerebral por trauma agudo (revisión Cochrane) No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los resultados en pacientes con TCE. Producen caída de la TA y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia negativa en la PPC. Biblioteca Cochrane plus 4, 2006

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23 SOPORTE NUTRICIONAL Debe ser iniciado a las 72 hrs después del trauma y llevado al límite alrededor del 7 día. Cubrir del % de la TMB. Formulas enterales o parenterales con más del 15% de aporte protéico (péptidos). La vía yeyunal es la más recomendada por su facilidad y menores complicaciones.

24 CONCLUSIONES Identificación del TCS (Glasgow entre 3-8). Resucitación de las funciones vitales evitando la lesión cerebral secundaria. Medición de la PIC para la mejor toma de decisiones. Usar todas las medidas necesarias para restablecer o preservar la mejor función neurológica posible.

25 MUCHAS GRACIAS