PIC: Monitoreo y tratamiento. por qué lo seguimos usando?

Transcripción

1 8 CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría Mesa Redonda Neurointensivismo: evidencias en el tratamiento de HTE refractaria PIC: Monitoreo y tratamiento. por qué lo seguimos usando? Dr. Edgardo A. Rodríguez edgardoalerodriguez@gmail.com 28 de Abril de 2017

2 TEC Epidemiología Primera causa de muerte de 1-45 años Aumento de TEC en países desarrollados (Caída de personas mayores) y en desarrollo (Accidentes de tránsito) 1/3 TECs fallece Alta morbilidad

3 Injuria Primaria Acción directa de Fuerzas Mecánicas Injuria Secundaria Injuria Adquirida Hematomas Mediado por receptores Contusión Daño difuso PIC Mediados por Ca++ Inflamación Daño Oxidativo Hipoxia/Shock

4 Injuria secundaria FSC OXÍGENO FUENTE de ENERGÍA

5 TEC/HTE TECs cursa con edema y genera HTE La HTE es un insulto 2º generador de daño Riesgo de Herniación A mayor PIC, mayor mortalidad A mayor PIC, mayor morbilidad La reducción de la HTE juega un papel importante en el cuidado de estos pacientes

6 TEC SEVERO La presencia de edema cerebral genera HTE Riesgo de Herniación de estructuras cerebrales A mayor PIC, mayor mortalidad A mayor PIC, mayor morbilidad Control de la PIC mejora el resultado final (?)

7 Fisiopatología

8 BTF: Tratamiento del TEC Grave PPC = TAM - PIC

9 PPC = TAM - PIC FSC = PPC RV

10 PPC = TAM - PIC 2 a 6 años 53 mm. Hg. 7 a 10 años 63 mm. Hg. 11 a 16 años 66 mm. Hg. Chambers et al

11 Flujo Sanguíneo Cerebral

12 Guías centradas en Monitoreo de PIC Basada en evidencia clínica que relaciona HTE con evolución Su aplicación se difunde en los 80 La mortalidad por TEC cae 9% por década entre los Centrada en evitar la isquemia y la herniación Permite establecer un valor de PPC Incluido como estándar de cuidado en todas las Guías de la BTF

13 PIC Gran experiencia clínica Ayuda a determinar pronóstico Detección temprana de masas intracraneales Permite el seguimiento de la PPC Puede limitar intervenciones innecesarias Bajo Riesgo - Moderado Costo Alto Rendimiento Contribuye a mejorar los resultados?

14 Guías centradas en Monitoreo de PIC Objeciones Cuestiona adjudicarle la caída de la mortalidad Evolución de los cuidados clínicos Baja tasa de uso (28% en 1995; Ghajar et al) Efectividad basada en estudios de observación Baja evidencia del corte de 20 mm Hg Valor fijo de PIC sin variaciones individuales (grado, tiempo, etapa, edad, injuria) El tratamiento puede aumentar el riesgo Es usada para evaluar opciones terapéuticas

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16 Monitoreo de PIC Quienes deben ser monitoreados? Cuál es la utilidad de la información? Cuál es la influencia de la información en los resultados?

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18 Utiliza 189 publicaciones Clase 1: 5 Clase 2: 46 Clase 3: 136 Meta-análisis: 2

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20 ESTUDIO DISEÑO RESULTADOS Cohorte Retrospectivo Observacional N=1307 PIC=1.084 nopic=223 NYS(USA) 20 Hospitales Mortalidad a 14 días Farahvar (2012) Compara PIC/noPIC en TECs c/tratamiento para HTE Incluye 139 pacientes < 16 años Menor mortalidad con Monitoreo de PIC (P=0,02) Gerber (2013) Compara evolución de la Mortalidad acorde a la adhesión a las Guías BTF Alari (2013) Compara PIC/noPIC. Todos con criterios de la BTF para Monitoreo de PIC Talving (2013) Compara PIC/noPIC en pacientes con criterios para monitoreo acorde a Guías de BTF Cohorte Retrospectivo Observacional N=2.320 PIC=1.966 ;nopic=354 NYS(USA) 20 Hospitales Mortalidad a 14 días Cohorte Retrospectivo Observacional N=10.628; PIC= (17,6%) USA y Canada 155 Hospitales Mortalidad Intrahospitalaria No reporta tratamientos Cohorte Prospectivo N=216 PIC=101 nopic=115 California 1 Hospital Mortalidad Hospitalaria Mortalidad por Herniación Permanencia Hospitalaria AÑO PIC MORTALIDAD ,6% 22,4% ,3% 19,7% ,2% 13,3% PIC asociada con menor mortalidad (p=0,0001) Diferencia más marcada en < 65 años Mortalidad Global: PIC=32,7%; nopic=53,9% Mortalidad por Herniación: PIC=12,9%; nopic=21,7% Internación más prolongada c/pic Decisión de nopic por criterio médico individual No hubo control de tratamiento

21 Compara Tratamiento de HEC c/pic>20 mm Hg vs Tratamiento según TAC y Evaluación Neurológica Trial Randomizado y Controlado (n=124 PIC=157 nopic=167) Multicéntrico: 6 Hospitales de Bolivia y Ecuador Mortalidad a 6 meses: PIC=39%; nopic: 41% (p=0,6) GOS Desfavorable: PIC: 17%; no PIC: 17% GOS Favorable: PIC:44%; nopic: 39% (p=0,4) Estado Cognitivo y Funcional (0-100): PIC: 56; nopic: 53 (p=0,4)

22 A Consensus-Based Interpretation of BEST-TRIP Trial. J. Neurotrauma. Nov 2015, 32(22) (23 Expertos; Método Delphi; Adhesión %) Evalúa 2 Protocolos de Tratamiento, no el monitoreo de PIC No investigó la utilidad de tratar la HTE en el grupo monitoreado Aplica a los Protocolos y Grupos estudiados; los resultados no deben generalizarse Demanda más investigación sobre la interpretación y aplicación de los valores de PIC Debe aplicarse con cautela en regiones de contexto terapéutico diferente No debería cambiar la práctica de quienes monitorean PIC Ofrece un Protocolo de Tratamiento alternativo para ser considerado cuando no se puede monitorear PIC

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25 Monitoreo Neurointensivo PRx

26 Hipoxia MD LESIONES PIC FSC PPC Global EEG Hipotensión Excitotoxicidad BHE Ca++ Disfunción Mitocondrial Apoptosis Microcirculación Disfunción Energética Edema Astrocitos Daño Axonal Disfunción Enzimática Balance Iónico Procesos Inflamatorios Radicales Libres Activación Enzimática Aquasporinas 4

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28 Conclusiones El Monitoreo de PIC ofrece información valiosa Necesidad de redefinir el valor y el peso del monitoreo de PIC en el tratamiento del TECs Desarrollar estrategias que permitan integrar el valor de PIC a un manejo más individualizado Monitoreo multimodal integrado Seguir utilizando las Guías de la BTF basadas en la evidencia y orientadas por valor de PIC Necesidad de estudios que ofrezcan mayor evidencia para el manejo del TECs

29 Muchas gracias