Medicina Basada en la Evidencia

Transcripción

1 Elementos del Análisis Crítico de la Literatura que deben tener en cuenta los Clínicos Dr. Leandro Biagini A. MEGASALUD S.A. Centro Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina, U. de Chile Medicina Basada en la Evidencia Desde la década de 1970, se ha comenzado a imponer un nuevo paradigma en Medicina y en el ámbito de la Salud en general: La Medicina Basada en la Evidencia 1

2 Medicina Basada en la Evidencia Medicina Basada en la Evidencia es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual, para hacer decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales. Sackett D, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. BMJ 1996, 312: Medicina Basada en la Evidencia La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia, significa integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible proveniente de la investigación sistemática. 2

3 Medicina Basada en la Evidencia Por experiencia clínica individual entendemos la habilidad y el juicio que los clínicos adquieren a través de la experiencia clínica y la práctica clínica. Medicina Basada en la Evidencia Por la mejor evidencia clínica disponible, entendemos investigación clínica relevante, a menudo proveniente de las ciencias básicas, pero especialmente proveniente de la investigación clínica centrada en los pacientes. Esta investigación clínica intenta contestar preguntas acerca de la exactitud y precisión de los test diagnósticos (incluido el examen clínico), el poder de los indicadores pronósticos y la eficacia y seguridad de la acciones terapéuticas, de rehabilitación y preventivas. 3

4 Medicina Basada en la Evidencia Por qué ocuparse de ella?! Nuevos tipos de evidencia están siendo generados, cuyos resultados producen gran impacto en la forma en que le damos atención médica a nuestros pacientes! De investigación centrada en los mecanismos a investigación centrada en los resultados. Medicina Basada en la Evidencia Por qué ocuparse de ella?! Aunque nosotros necesitamos esa nueva evidencia diariamente, habitualmente fallamos en obtenerla. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based MEDICINE. How to practice & Teach EBM. 4

5 Medicina Basada en la Evidencia Por qué ocuparse de ella?! Como resultado de lo anterior, tanto el grado de actualización de nuestro conocimiento, como nuestro desempeño clínico se deterioran con el tiempo. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based MEDICINE. How to practice & Teach EBM. Análisis Crítico de la Literatura! Es el elemento central de la Medicina Basada en la Evidencia 5

6 Investigadores vs Lectores! Pregunta de los investigadores: El uso de un determinado tratamiento, reduce la mortalidad por una cierta enfermedad?! Pregunta de los lectores: Basado en los resultados de este trabajo voy a recomendar este tratamiento a mis pacientes? Análisis Crítico de la Literatura La Investigación Clínica intenta establecer una asociación estadísticamente válida entre una variable o grupo de variables y otra variable o grupo de variables. Hablamos de asociación estadísticamente válida, cuando dicha asociación no es debida a: Sesgos Confundidores El azar 6

7 Análisis Crítico de la Literatura! El análisis crítico de la literatura intenta determinar 3 cosas:! Validez de la evidencia (Validez interna)! Resultados obtenidos: orden de magnitud y precisión! Aplicabilidad de esos resultados a los pacientes que yo veo (validez externa)! Uso de esa información para tomar decisiones El estudio TORCH 7

8 El estudio TORCH! Objetivo primario: Determinar el efecto de la terapia combinada (Salmeterol+Fluticasona) 50/500!g vs placebo en la mortalidad, por cualquier causa, a 3 años en pacientes con EPOC moderada a severa.! Objetivos secundarios:! Determinar el efecto de la terapia combinada en la tasa de exacerbaciones moderadas a severas.! Determinar el efecto de la terapia combinada en el estado de salud medido con el St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) Criterios de Inclusión! Historia establecida de EPOC (de acuerdo a la definición de la European Respiratory Society)! Edad años! Historia de tabaquismo " 10 paquetes año! Reversibilidad de < 10% del VEF1 predicho! VEF1 < 60% de lo predicho (prebroncodilatador)! Razón VEF1/CVF # 70%! Ser capaz de usar Diskus/Accuhaler 8

9 Metodología! Ensayo clínico randomizado controlado, multicéntrico, multinacional (88 lugares en E.E.U.U. y 42 países incluido Chile)! Tamaño de muestra calculado en base a los resultados del estudio ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe) 4.3% reducción absoluta de mortalidad Metodología! 4 Grupos:! Placebo: n=1524! Salmeterol solo: n=1521! Fluticasona sola: n=1534! Terapia combinada: n=1533! Total: n=6112 9

10 Evaluación de Seguridad! Eventos adversos! Enfermedades concurrentes! Fracturas óseas (traumáticas y no traumáticas)! Examen orofaríngeo Evaluación de la mortalidad por el Comité de Resultados Clínicos (CRC)! El CRC revisó, en forma independiente, todos los eventos fatales (post randomización) ocurridos durante el curso del estudio.! Toda la documentación disponible (p.e. las fichas clínicas, los certificados de muerte y otros) fueron revisados para asignar una causa primaria de muerte.! El CRC también determinó si la muerte estuvo relacionada con la EPOC. 10

11 Análisis! Por intención de tratamiento! Análisis de Sobrevida (Kaplan-Meier)! Log-rank test! Modelo de regresión de Cox! Generalized linear model (asumiendo una distribución binomial negativa)! Análisis de medidas repetidas de covarianza (ANCOVA)! Además del análisis final, se planificaron 2 análisis interinos, uno después de 358 muertes y el otro después de 680 muertes. Resultados! Reducción absoluta de muerte (Terapia combinada vs placebo): 2.6%! Reducción relativa de muerte (Terapia combinada vs placebo): 17.5% p=0.052! Porcentaje de pacientes que se retiraron del estudio:! Placebo: 44.2%! Salmeterol solo: 36.9%! Fluticasona sola: 38.3%! Terapia combinada: 34.1% 11

12 Análisis Crítico Validez! El control de los sesgos y, en menor medida, de los confundidores no se realiza a través de la estadística sino que mediante el diseño! El diseño más potente para controlar sesgos es el experimental, seguido de los diseños observacionales (cohortes y casos y controles) 12

13 Validez de la Evidencia! I.- Son los resultados del estudio válidos?! A.- Guías primarias:! 1.- Fueron asignados los pacientes, a los distintos tratamientos, en forma randomizada?! Si x No No se puede decir! 2.- Se mantuvo la randomización oculta?! Si x No No se puede decir! 3.- Fueron los grupos similares al iniciarse el estudio?! Si x No No se puede decir! 4.- Todos los pacientes que entraron al estudio:! a) Fueron debidamente contabilizados y caracterizados al final del estudio?! Si x No x No se puede decir! b) Fue el seguimiento suficientemente largo como para ver los efectos clínicos buscados?! Si No x No se puede decir! 5.- Fueron todos los pacientes analizados en el grupo en el cual fueron randomizados?! Si x No No se puede decir! B.- Guías secundarias:! 6.- Estuvieron los pacientes, trabajadores de la salud e investigadores, "ciegos" al tratamiento?! Si x No No se puede decir! 7.- Aparte de la intervención experimental, fueron los grupos tratados de la misma manera?! Si No No se puede decir x Resultados! Efecto:! Asociación! Efecto del azar (significación estadística)! Tamaño del efecto! Precisión del efecto:! Intervalos de confianza! Análisis:! Por cumplimiento de protocolo! Por intención de tratamiento 13

14 Definiciones Estadísticas! El nivel de significación _ es la probabilidad de rechazar una hipótesis nula verdadera.! El error que se comete cuando se rechaza una hipótesis nula verdadera se conoce como error de tipo I.! Cuando no se rechaza una hipótesis nula falsa, se comete un error de tipo II. La probabilidad de cometer un error de tipo II se conoce como _.! El valor de p es la probabilidad de obtener, cuando H 0 es verdadera, un valor de la estadística de prueba tan extremo o más (en la dirección adecuada para H A ) que el valor calculado en realidad. Diferencias! Significación Estadística! Importancia Clínica 14

15 Resultados TORCH! Mortalidad! Mortalidad por cualquier causa! Terapia combinada vs placebo (ajustada): 0.83 ( ) p=0.052! Terapia combinada vs placebo (no ajustada): 0.82 ( ) p=0.04! Terapia combinada vs Salmeterol 0.93 ( ) p=0.48! Mortalidad atribuida a EPOC! Terapia combinada vs placebo 0.78 ( ) p=0.11! Terapia combinada vs Salmeterol 0.77 ( ) p=0.09 Resultados TORCH! Exacerbaciones moderadas a severas! Cuociente de tasas (tasas anuales):! Terapia combinada vs placebo 0.75 ( ) p < 0.001! Terapia combinada vs Salmeterol 0.88 ( ) p=0.002! Eventos Adversos (%)! Eventos serios:! Placebo: 41%! Terapia combinada: 43% 15

16 Me ayudarán los resultados en el cuidado de mis pacientes?! 1.- Son nuestros pacientes tan diferentes de aquellos del estudio que los resultados no puedan ser aplicados?! Si No x No se puede decir! 2.- Es el tratamiento posible en nuestro medio?! Si x No No se puede decir! 3.- Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes?! Si x No No se puede decir! 4.- Cuáles son los beneficios y daños potenciales de la terapia en nuestros pacientes? NNT NND LHH NNT: número necesario a tratar NND: número necesario para hacer daño LHH: probabilidad de ayudar en relación a dañar! 5.- Cuáles son los valores y expectativas de nuestros pacientes tanto sobre el resultado que estamos intentando prevenir como sobre el tratamiento que estamos ofreciendo? Probabilidad de ayudar vs dañar (LHH)! Número Necesario a Tratar (NNT): 1/RAR (Reducción absoluta de Riesgo)! Número Necesario para Producir Daño (NND) 1/AAR (Aumento Absoluto de Riesgo)! LHH=(1/NNT):(1/NND) 16

17 Probabilidad de ayudar vs dañar (LHH)! Exacerbaciones:! Placebo (tasa anual): 1.13! Terapia combinada (tasa anual): 0.85! Diferencia: 0.28! NNT: 3.6 $ 4! Eventos Adversos:! Neumonia:! Placebo (Tasa anual): 0.04! Terapia combinada (Tasa anual): 0.07! Diferencia: -0.03! NND: 33.3 $ 33! LHH:! LHH=(1/NNT):(1/NND) = 8.25 Comentarios! Estudio de Eficacia! Comparación principal versus placebo y no versus terapia habitual! Alto porcentaje de pacientes que se retiraron en todos los grupos 17

18 Conclusiones! Mortalidad: diferencia no es estadísticamente significativa ni es clínicamente importante.! Exacerbaciones: diferencia es estadísticamente significativa y clínicamente importante.! Beneficios superan a los riesgos. 18