Lectura crítica y síntesis de la evidencia científica en las revisiones sistemáticas

Transcripción

1 FORMACIÓN EN METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Y SERVICIOS DE SALUD Lectura crítica y síntesis de la evidencia científica en las revisiones sistemáticas Marta López de Argumedo 1 de octubre 2010 EDALIA Aldakeatrako Gaitasuna Eraikitzen

2 Guión de la presentación Revisiones sistemáticas Lectura crítica? Para qué? Síntesis de la evidencia por qué es importante? Diseños de estudios Lectura crítica para diferentes diseños de estudios Lectura crítica mediante la aplicación informática FLC Establecimiento de recomendaciones

3 REVISIONES SISTEMÁTICAS ETAPAS Qué quiero saber? Elaboración pregunta PICO Qué información necesito? Definición de criterios de inclusión y exclusión Dónde la encuentro? Qué estudios me pueden valer? Qué se concluye? Cómo se puede llevar a la práctica? Formulación de recomendaciones De qué evidencia dispongo? Tablas de evidencia +/- meta-análisis Qué estudios son creíbles? Lectura Crítica Taller Madrid 14/12/

4 NUESTRA EXPERIENCIA A menudo este proceso no se realiza de forma completa Se ataja!

5 REVISIONES SISTEMÁTICAS ETAPAS Qué quiero saber? Qué información necesito? Dónde la encuentro? Qué estudios me podrían valer? Qué se concluye? FORMULACIÓN DE RECOMENDACIONES Taller Madrid 14/12/

6 La lectura crítica? Para qué? Para trabajar con datos válidos y creíbles! Los estudios de baja calidad metodológica no permiten un adecuado control de los sesgos por lo pierden validez (en general exageran los efectos de las intervenciones)

7 EDALIA Aldakeatrako Gaitasuna Eraikitzen

8 Por qué es importante la Síntesis de la evidencia? Taller Basurto 24/03/2009 IMPORTANCIA 11

9 Ventajas de la Síntesis de la Evidencia Tablas de Evidencia Más fácil comparar los estudios y sus resultados Más fácil manejar gran volumen de información Aporta transparencia Taller Basurto 24/03/2009 VENTAJAS 12

10 Por qué es importante la Síntesis de la evidencia? REVISIÓN SISTEMÁTICA ASOCIACIÓN ENTRE EXPLORACIONES RADIOLOÓGICAS EN LA INFANCIA Y NEOPLASIAS 3047 ARTÍCULOS Leucemia Tiroides Mama 8 cohortes 4 caso-control 5 cohortes 3 estudios cohortes 2 caso-control

11 Tablas de Evidencia Taller Basurto 24/03/2009 VENTAJAS 13

12 Lectura crítica para diferentes diseños de estudios Los criterios para valorar la calidad metodológica de los estudios varían en función del diseño: Revisiones sistemáticas Ensayos clínicos Estudios de cohortes Estudios caso-control Tipos de estudios más utilizados en las revisiones sistemáticas Series de casos Estudios de pruebas diagnósticas

13 Jerarquía de la evidencia ALTA Poder de inferencia causal Meta-análisis de ECA Meta-análisis de ECA Ensayos Clínicos Aleatorizados Ensayos Clínicos Aleatorizados Estudios de cohorte Estudios de cohorte Casos-controles Casos-controles BAJA Serie de casos Serie de casos

14 Estudios analíticos experimentales Valoran y comparan la eficacia y seguridad de un procedimiento sanitario. 2 grupos absolutamente comparables excepto en la intervención. Asignación por azar (aleatorizada)

15 Pasado un tiempo / seguimiento Ensayo clínico Valoración de cambios clínicos y aparición de efectos adversos Ia=5/10 Ia=8/13

16 Este factor se asocia a la enfermedad? Expuestos No expuestos Asignación no randomizada en función de la exposición

17 Este factor se asocia a la enfermedad? Tras un periodo de seguimiento Expuestos No-expuestos Estudio cohortes.valoramos el efecto de la exposición 5/11 1/13

18 Por qué enfermaron? Casos Controles

19 Por qué enfermaron? Estudio casos y controles Comparamos a qué factores estuvieron expuestos ambos grupos

20 Cómo evolucionarán estos pacientes? Un solo grupo de pacientes que sigue un tratamiento Asignación sin aleatorización

21 Cómo evolucionarán estos pacientes? Se sigue a estos pacientes durante un tiempo para describir su evolución. Objetivo: describir Serie de casos

22 Estudios de pruebas diagnósticas Personas sin enfermedad Personas con enfermedad Personas con prueba positiva Personas con prueba negativa Verdadero positivo Falso positivo Verdadero negativo Falso negativo Prevalencia del 4%

23 Hacemos la prueba que estudiamos + prueba de verificación (gold standard) Personas sin enfermedad Personas con la enfermedad Personas con prueba positiva Personas con prueba negativa Verdadero positivo Falso positivo Verdadero negativo Falso negativo

24 SENSIBILIDAD Personas sin enfermedad Personas con la enfermedad Personas con prueba positiva Personas con prueba negativa Verdadero positivo Falso positivo Verdadero negativo Falso negativo SENSIBILIDAD es la proporción de personas con la enfermedad que ha sido correctamente clasificada por la prueba. En este caso, 75% In this case, sensitivity is ¾ or 75%

25 ESPECIFICIDAD Personas sin enfermedad Personas con la enfermedad Personas con prueba positiva Personas con prueba negativa Verdadero positivo Falso positivo Verdadero negativo Falso negativo ESPECIFICIDAD es la proporción de personas sin la enfermedad correctamente identificadas por la prueba. En este caso, (96-7/96= 93%)

26 Y, si a alguien le da la prueba positiva, cual es la probabilidad de que tenga la enfermedad? Personas sin enfermedad Personas con la enfermedad Personas con prueba positiva Personas con prueba negativa Verdadero positivo Falso positivo Verdadero negativo Falso negativo VALOR PREDICTIVO POSITIVO: capacidad de predecir un resultado positivo = 3/10 = 30%

27 Si a alguien le da esta prueba negativa, cual es la probabilidad de que no tenga la enferemedad? Personas sin enfermedad Personas con la enfermedad Personas con prueba positiva Personas con prueba negativa Verdadero positivo Falso positivo Verdadero negativo Falso negativo VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: capacidad de predecir un resultado negativo = 89/90 = 99%

28 Lectura crítica para diferentes diseños de estudios Los criterios para valorar la calidad metodológica de los estudios varían en función del diseño: Revisiones sistemáticas Ensayo clínico Estudios de cohortes Estudios caso-control Tipos de estudios más utilizados en las revisiones sistemáticas Series de casos Estudios de pruebas diagnósticas

29 Criterios específicos de calidad metodológica: Ejemplo para ensayo clínico Un ensayo de buena calidad exige unas reglas 2 grupos absolutamente comparables excepto en la intervención: Aleatorización

30 En qué nos debemos fijar al evaluar un ensayo clínico? Criterios sobre Aleatorización Cómo se ha hecho la asignación de las personas en los grupos? (Ver método de asignación, si es aleatorio, cómo se hizo) Debe de demostrarse que se desconoce el orden de asignación. Distribución de los factores pronósticos entre los grupos que se comparan (edad, sexo, etc.)

31 Un ensayo de buena calidad exige.. Se deben de evitar evaluaciones subjetivas del efecto (neutralizar la subjetividad al conocer el tratamiento que siguen las personas): Enmascaramiento o ciego

32 En qué nos debemos fijar al evaluar un ensayo clínico? Criterios sobre Enmascaramiento Establecer si los pacientes conocen el grupo al que pertenecen: Ciego simple (paciente) Establecer si los evaluadores conocen la distribución de la intervención: Doble ciego (+ intervención) Establecer si el análisis era ciego: Triple ciego (+ análisis)

33 Un ensayo de calidad exige Valorar durante el tiempo suficiente y a suficientes sujetos el efecto de la intervención: Periodo de seguimiento y pérdidas

34 En qué nos debemos fijar al evaluar un ensayo clínico? Criterios sobre seguimiento y pérdidas Establecer claramente la duración del ensayo Informar claramente de las razones de las perdidas de sujetos (muerte, abandono, curación) y si hay diferencias entre los grupos. Describir el flujo de pacientes a lo largo del estudio (rechazo, no cumplimiento, pérdidas)

35 Un ensayo de calidad exige La información recogida debe ser suficiente y relevante: Criterios sobre resultados y análisis

36 En qué nos debemos fijar al evaluar un ensayo clínico? Criterios sobre resultados y análisis Se presentan suficientes datos? Cuál es la magnitud del efecto? Se presentan medidas de variabilidad? Se tuvieron en cuenta los desenlaces clínicamente importantes? Se hizo el análisis adecuado?

37 Lectura crítica para los diferentes diseños de estudios Cada diseño de estudio requiere unos criterios específicos para valorar su calidad metodológica Es útil utilizar instrumento diseñados para facilitar la lectura crítica

38 Lectura crítica y síntesis Dificultades detectadas Son necesarios conocimientos epidemiológicos para interpretar los criterios: El método para generar la secuencia de aleatorización / las condiciones de enmascaramiento son descritas y son apropiadas? Cómo es la precisión de la estimación del efecto del tratamiento? Determinados diseños no tienen instrumentos para valorar la calidad (series de casos) La elaboración de tablas de evidencia es laborioso y consume mucho tiempo

39 Lectura crítica y Tablas de evidencia en las revisiones sistemáticas Misión imposible? Taller Basurto 24/03/

40 Objetivos de las Fichas de Lectura Crítica Osteba Dificultades Revisores con diferente nivel de experiencia y formación epidemiológica Soluciones creación de instrumentos que ayuden y guíen en el proceso de la valoración de la calidad Pocos instrumentos para determinados diseños que permitan analizar la calidad de los principales tipos estudios Precisan mucho tiempo que agilicen la síntesis de la evidencia Taller Basurto 24/03/

41 Fichas de Lectura Crítica OSTEBA v 1.0

42 7 Fichas para 7 diseños Pruebas diagnósticas Revisión sistemática Ensayo clínico Estudio de cohorte Estudio de caso-control Evaluación económica Serie de casos

43 7 áreas por Ficha Pregunta de investigación Método Resultados Conclusiones Conflictos de interés Validez externa Calidad de la evidencia

44 Más características Ayuda a lo largo del proceso de LC (Menús de ayuda) Generación automática de Tabla de evidencia Generación automática de lista de referencias bibliográficas Glosario Calculadora epidemiológica Información sobre los diseños Bibliografía consultada

45 Taller Madrid 21/07/

46 EDALIA Aldakeatrako Gaitasuna Eraikitzen

47 WEB de Osteba / Métodos y Formación Descarga Fichas de Lectura Crítica versión 1.0

48 Fichas de Lectura Crítica OSTEBA v 2.0

49 Ventajas versión 2.0. FLC OSTEBA Critical Appraisal

50 Ventajas versión 2.0.

51 Plataforma bilingüe Castellano Inglés FLC OSTEBA Critical Appraisal

52 FLC OSTEBA Critical Appraisal

53 FLC OSTEBA Critical Appraisal

54 WEB en construcción Actualmente, se puede consultar: En octubre del 2010 se activará: MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

55 REVISIONES SISTEMÁTICAS ETAPAS Qué quiero saber? Elaboración pregunta PICO Qué información necesito? Definición de criterios de inclusión y exclusión Dónde la encuentro? Qué estudios me pueden valer? Qué se concluye? Cómo se puede llevar a la práctica? Formulación de recomendaciones De qué evidencia dispongo? Tablas de evidencia +/- meta-análisis Qué estudios son creíbles? Lectura Crítica Taller Madrid 14/12/

56 ELABORACION DE RECOMENDACIONES Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08 Qué significa esto?

57 Interpretando las recomendaciones.. Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar que al poner en práctica la recomendación, ésta conlleva más beneficio que riesgo Pero, cómo se estima esto?

58 Interpretando las recomendaciones.. Nivel de la evidencia indica hasta qué punto podemos confiar en los resultados de los estudios y ésto de qué depende? De: El diseño del estudio Si el estudio está bien desarrollado Coherencia de resultados Si la población de estudio es ~ al nuestro

59 Elementos a tener en cuenta a la hora de emitir recomendaciones Evidencia Valores y preferencias del paciente Organización Aplicabilidad

60 Pasando de la evidencia.. a la recomendación Existen actualmente más de 100 clasificaciones Las más utilizadas actualmente en nuestro entorno: SIGN OXFORD GRADE

61 Pasando de la evidencia.. a la recomendación Sistema SIGN-50: Juicio ponderado Volumen de la evidencia Aplicabilidad y posibilidad de generalización Consistencia Relevancia/Impacto clínico Otros factores (preferencias pacientes, aspectos económicos, organizativos, éticos, etc.)

62 EJEMPLO MÉTODO SIGN

63 EJEMPLO MÉTODO SIGN

64 EJEMPLO MÉTODO SIGN

65 Para cualquier duda: MUCHAS MUCHAS GRACIAS!!! GRACIAS!!!