EVALUACIÓN DE MEDIDAS TERAPÉUTICAS. Dra. Ma. Del Rosario Velasco Lavín

Transcripción

1 EVALUACIÓN DE MEDIDAS TERAPÉUTICAS Dra. Ma. Del Rosario Velasco Lavín

2 TRATAMIENTO Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiología Clínica. 2008: pp HIPÓTESIS

3 TRATAMIENTO: EVALUAR IDEAS La evaluación de las ideas sobre los tratamientos es fundamental. La investigación clínica permite valorar si determinadas circunstancias, como la coincidencia, las comparaciones deficientes, los cambios espontáneos en el curso de las enfermedades, o los deseos del pensamiento, pueden oscurecer la verdadera relación entre el tratamiento y los resultados

4 TRATAMIENTO: PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Puede mejorarse la situación de salud del Paciente? El paciente está en riesgo de presentar un evento adverso que debe prevenirse? El paciente tiene una condición clínica que debe tratarse? Existen funciones afectadas por lesión o enfermedad o que pueden rehabilitarse?

5 TRATAMIENTO: PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Es posible un tratamiento curativo? La terapia únicamente puede lograr el control de la enfermedad? Sólo puede ofrecerse un manejo paliativo? Cuál es la mejor opción en cada caso?

6 TRATAMIENTO: TIPO DE INTERVENCIONES Farmacológicas Quirúrgicas Radioterapéuticas Psiquiátricas Educativas Fisioterapéuticas Otras

7 TRATAMIENTO Cuál es el tipo de estudio más recomedable para valorar el efecto y valor de una intervención terapéutica?

8 TRATAMIENTO TIPO DE ESTUDIOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES Estudios de Cohortes Caso especial de estudios de Pronóstico Viables Diferencias sistemáticas en los grupos, distintas al tratamiento pueden llevar a conclusiones erróneas sobre los efectos del tratamiento

9 TRATAMIENTO TIPOSDE ESTUDIOS ESTUDIOS EXPERIMENTALES Selección de los grupos Naturaleza de la intervención Tratamiento Medida del Resultado Determinadas por el investigador Establecer comparaciones sin SESGOS

10 TRATAMIENTO: TIPOS DE ESTUDIO ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIZADO ENSAYOS TERAPÉUTICOS CON TESTIGOS

11 TRATAMIENTO ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS Es la base científica más sólida y confiable para la evaluación de diferentes alternativas de acción o maniobras terapéuticas

12 Tratamiento ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Actualmente no es posible aceptar supuestos beneficios de una intervención si éstos no han sido adecuadamente probados con un ECC En muy contadas ocasiones es factible aceptar resultados de una intervención sin necesidad de realizar un ECC

13 Tratamiento ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Dar respuestas concretas a preguntas de investigación clínica relacionadas con la evaluación de Las intervenciones terapéuticas. Tanto para conocer sus beneficios potenciales como sus efectos negativos. Para llevar a cabo análisis de costos.

14 Tratamiento ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO Los resultados que se pretenden obtener deber ser Trascendentes Que garanticen un avance terapéutico Factibles Que se cuente con el suficiente número de pacientes, recursos materiales, financieros y de tiempo. Éticos

15 TRATAMIENTO: TIPOS DE ESTUDIO ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIZADO ENSAYOS TERAPÉUTICOS CON TESTIGOS ESTRUCTURA DE ECC?

16 TRATAMIENTO: TIPOS DE ESTUDIO Ensayo clínico controlado aleatorizado Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiología Clínica. 2008: pp

17 TRATAMIENTO ENSAYO CLINICO CONTROLADO ALEATORIZADO El principal objetivo de los ECC es evitar sesgos al comparar los efectos respectivos de dos o más tipos de tratamiento La validez delos ECC depende de cómo se ha logrado la igualdad de distribución de todos los determinantes del pronóstico, diferentes del que se está probando en los pacientes tratados y en el grupo control

18 TRATAMIENTO: Estructura Ensayos Clínicos Controlados aleatorizados Pauta por excelencia de los estudios científicos para valorar efectos de tratamiento Ensayos controlados sin aleatorización Prospectivos Comparativos Aleatorios Ciegos Estratificados (en ocasiones) Estudios cuasiexperimentales

19 TRATAMIENTO: MUESTREO Criterios de Inclusión y exclusión Se designan para incrementar la homogeneidad de los pacientes del estudio Intensificar la validez interna Distinguir fácilmente el efecto del tratamiento del efecto por sesgos y azar

20 TRATAMIENTO: MUESTREO Criterios de Inclusión Consiste en que los pacientes presenten realmente la enfermedad que se estudia Se requieren criterios de diagnóstico estricto Se puede limitar la generalización de los resultados

21 TRATAMIENTO: MUESTREO Criterios de Exclusión Pacientes con comorbilidades: la presencia de enfermedades, además de la que se estudia, pude confundir el efecto de los tratamientos en comparación Pacientes con esperanza de vida corta, que no permita que se presente el resultado de interés. Pacientes con contraindicaciones para uno u otro tratamiento Pacientes que rechazan participar en el estudio Pacientes que no siguen las instrucciones durante las primeras etapas del estudio

22 TRATAMIENTO: MUESTREO Criterios de Selección Pueden producir muestras sesgadas que Mejoran la validez interna y disminuyen la Capacidad de generalización

23 TRATAMIENTO: INTERVENCION Describirla en función de generalización, complejidad y validez. La intervención puede aplicarse en la práctica clínica habitual? La complejidad de la intervención es aplicable en los planes del tratamiento habitual? La intervención terapéutica en cuestión es suficientemente diferente de los tratamientos habituales o alternativos para que sea razonable que afectará el resultado?

24 TRATAMIENTO: Grupos de comparación El valor de un tratamiento solo se puede juzgar comparando sus resultados con los de alguna otra actuación alternativa Sin intervención Observación (efecto Howthorne) Tratamiento con placebo Atención habitual

25 TRATAMIENTO: ASIGNACIÓN ALEATORIA Es la mejor manera de garantizar que todos los factores positivos o negativos, conocidos o desconocidos, sean distribuidos de manera homogénea entre los grupos a comparar. Permite eliminar sesgos en la aplicación de la intervención

26 TRATAMIENTO: ASIGNACIÓN ALEATORIA Los pacientes de un grupo tienen en promedio, la mismo probabilidad de poseer una determinada característica como los pacientes del otro grupo Previo a la asignación aleatoria se debe demostrar que los pacientes de los grupos son comparables. Sus condiciones basales o características iníciales son semejantes

27 TRATAMIENTO: ASIGNACIÓN ALEATORIA Tiene dos finalidades básicas. Que las características inherentes a cada sujeto se distribuyen al azar sin que intervenga el investigador para hacer la selección de los pacientes o tratamientos Elimina la posibilidad de predecir el resultado

28 TRATAMIENTO: ASIGNACIÓN ALEATORIA Aún a pesar de la aleatorización hay factores que contribuyen a modificar el resultado Factores que pueden distribuirse predominantemente en algunos de los grupo a compararse Afectar el pronóstico de manera positiva o negativa Asignación aleatoria estratificada

29 ASIGNACION ALEATORIA ESTRATIFICADA Control de factores que pueden afectar el resultado de la intervención Garantizarla homogeneidad en los grupos de intervención y evitar sub o sobrevaloración de la maniobra en estudio. En conveniente cuando el tamaño de muestra es pequeño Se estratifica con la finalidad de evitar SESGO.

30 ASIGNACION ALEATORIA ESTRATIFICADA Estratificación por : Edad Sexo Estadio de la enfermedad Pronóstico de la enfermedad Co-morbilidades

31 Diferencias tras la aleatorización No todos los pacientes de un ECC participan como inicialmente se planeó. Por: Abandono Pacientes sin la enfermedad Sin adeherencia al tratamiento Efectos tóxicos Intervenciones conjuntas

32 Estudio ciego o enmascaramiento Se refiere a la manera de aplicar los tratamientos e intervenciones. Se realiza con la finalidad de distribuir de modo equitativo el efecto placebo que todas las intervenciones pueden tener Desconocimiento por parte de los participantes en el estudio sobre el tipo específico de intervención.

33 Estudio ciego o enmascaramiento Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiología Clínica. 2008: pp

34 Estudio ciego o enmascaramiento Condiciones en los que no puede aplicar el cegamiento Cirugía Radioterapia Dieta Por la organización de la asistencia

35 Interpretación de ensayos clínicos Análisis por Intención a tratar : los sujetos aleatorizados son analizados de acuerdo al grupo al que fueron asignados, independientemente si recibieron el tratamiento. Análisis por protocolo (ensayos explicativos): se incluye únicamente a los individuo que cumplieron suficientemente con el protocolo.

36 Interpretación de ensayos clínicos Método Estadístico El método estadísticos debe especificarse en el protocolo de investigación Comparación basal de los grupos Método estadístico: selección de acuerdo a: Número de comparaciones Escala de medición de variables Distribución de variables Ejemplos: Análisis de supervivencia, t de student, Ji cuadrada,análisis de regresión

37 Estructura de Ensayos Clínicos Diseño Paralelo: los sujetos de estudio siguen en tratamiento al que fueron asignados durante todo el estudio Diseño de tratamiento sucesivo: cada individuo es asignado a u grupo que sigue una secuencia de tratamientos (reciben más de un tratamiento. Entre el primero y segundo tratamiento se deja un período sin tratamiento (de lavado) para eliminar efectos residuales: Diseño de tratamiento de reemplazo Diseño cruzado

38 Estructura de Ensayos Clínicos Diseño de Tratamiento de Reemplazo Sujetos de estudio Tratamiento A Período 1 Tratamiento B Período 2 Tratamiento A Cambio Tratamiento C Presente Futuro

39 Estructura de Ensayos Clínicos Diseño de Tratamiento de Cruzado Cada sujeto sirve como su propio control Tratamiento A Tratamiento B Sujetos de estudio Período Período Tratamiento B Cambio Tratamiento A Presente Futuro

40 Estructura de Ensayos Clínicos Diseño Factorial Permite la evaluación de dos más intervenciones Permite valorar combinación de las intervenciones Se asigna de manera aleatoria dos o más intervenciones n forma independiente, siempre y cuando no exista interacción. Los sujetos pueden recibir ninguna intervención, una de ellas o ambas.

41 Estructura de Ensayos Clínicos Ensayo Clínico Controlado N de 1 Ensayos clínicos realizados en un solo sujeto El paciente es sometido a pares de tratamiento, uno de los cuales se pretende demostrar como mas efectivo que el otro Se distribuye de manera aleatoria de tal manera que el médico y el paciente desconozcan la secuencia terapéutica Es útil para condiciones crónicas y estables. La acción de los medicamentos es rápida y sus efectos cesan poco después de suspenderlos.

42 Fases de Investigación farmacológica Fases de investigación Clínica farmacológica Etapa Preclinica o farmacología experimental Etapa Clínica I Etapa Clínica II Etapa Clínica III Etapa Clínica IV Se realiza en: 2 a 3 especies animales Seres humanos voluntarios sanos Seres humanos enfermos: Serie de casos Seres humanos: Ensayos Clínicos Seres humanos enfermos de población general Objetivos Efectos sobre: reproducción, teratogénesis toxicidad, dosis letal media, carcinogénesis Farmacocinecia y Farmacodinamia Evaluación terapéutica Eficacia Seguridad Efectos a largo plazo