REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS DRA. MA. DEL ROSARIO VELASCO LAVÍN

Transcripción

1 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS DRA. MA. DEL ROSARIO VELASCO LAVÍN

2 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Estrategia de Revisión Estructurada de la literatura científica Surge Pregunta Clínica Intenta Resolver interrogantes

3 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Estrategia de Revisión Estructurada de la literatura científica

4 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Estrategia de Revisión Estructurada de la literatura científica Estudio de Investigación Secundaria Se clasifica Utiliza Estudios clínicos originales para su análisis

5 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Decisiones Clínicas Mejor evidencia Proporcionada por la literatura médica

6 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Objetivo:

7 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Objetivo: Proporcionar a los clínicos una respuesta objetiva para la toma de decisiones Basada en el resumen de todas las evidencias disponibles Valora la calidad de los estudios, la manera en que fueron realizados y los estándares metodológicos Permiten calificar en forma objetiva los resultados y su aplicabilidad en pacientes determinados

8 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS REVISIONES SISTEMÁTICAS METAANÁLISIS

9 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS REVISIONES SISTEMÁTICAS Resumen cualitativo de la calidad de los Estudios originales Resumen numérico derivado de la combinación matemática de los datos METAANÁLISIS

10 REVISIONES NARRATIVAS

11 REVISIONES NARRATIVAS Revisión o integración de la literatura médica Narración de un experto de los estudios originales El experto decide cuales son relevantes y resume de manera básica las conclusiones y los resultados y en menor grado los aspectos metodológicos Algunas proponen futuras líneas de investigación

12 REVISIONES NARRATIVAS Plantean preguntas amplias Se revisan diferentes aspectos del manejo de la enfermedad Las recomendaciones se basan más en la experiencia del autor y en los artículos que le parecen relevantes No cuentan con reglas formales para su realización

13 REVISIONES NARRATIVAS No existe sistematización en la localización y recolección de los estudios individuales (sesgo) No se aplican estándares explícitos o criterios bien definidos para evaluar los estudios de investigación original No existe consenso entre distintos autores Se ignoran aspectos como tamaño de la muestra, magnitud del efecto, diseño de la investigación No sintetiza datos cuantitativos

14 REVISIONES SISTEMÁTICAS Revisiones: Sistemáticas:

15 REVISIONES SISTEMÁTICAS Revisiones: Rigurosas con preguntas clínicas específicas Sistemáticas: Se basan en una metodología escrita en un protocolo en donde explican los pasos para su realización, lo que permite cuantificar la veracidad y reproducibilidad de sus métodos y evaluar la validez de sus resultados y conclusiones

16 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Cuándo es necesaria una Revisión Sistemática?

17 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS Cuándo es necesaria una Revisión Sistemática? Se requiere una respuesta a una pregunta específica Los estudios originales no pueden contestar e forma adecuada por: Estudios negativos por probable muestras pequeñas Controversia en los resultados o conclusiones Estudios que dejan preguntas abiertas

18 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS IMPORTANCIA AÑOS NÚMERO DE PUBLICACIONES

19 REVISIONES SISTEMÁTICAS METAANÁLISIS UTILIDAD EN TOMA DE DECISIONES Clínica: Indispensable para tratamientos en pacientes individuales, nuevas opciones, dosis óptimas Guías de tratamiento en enfermedades comunes Investigación: generar hipótesis a partir de información válida y confiable Programas en comunidades (costo-eficacia) y políticas en relación con la atención a la salud

20 Evaluación (conclusiones y recomendaciones Definición del Problema Crear pregunta de investigación Formulación de los objetivos Desarrollo de objetivos específicos y metas de la revisión Búsqueda de los artículos Criterios de inclusión y exclusión Elegir estrategias y fuentes Selección y codificación de artículos Análisis Cualitativo Elegir métodos de evaluación Extracción de los datos (evaluación metodológica de los estudios Artículos descartados Artículos aceptados Metaanálisis Cuantitativo Tamaño del efecto Pruebas estadísticas y gráficos

21 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS DEFINICIONDEL PROBLEMA Y OBJETIVOS Definir el problema que se desea investigar Plantear la pregunta de investigación Clara Enfocada Formular el o los objetivos de la revisión

22 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS Paso fundamental de las revisiones sistemáticas Plantear una estrategia clara y extensa que garantice se encuentren todos los estudios y no una muestra sesgada Definir criterios de inclusión y exclusión: tema, tipo de diseño, idioma, tipo de población, palabras claves, estudios publicados y no publicados Estrategias y fuentes a revisar

23 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS Bases de datos electrónicas: MEDLINE EMBASE CENTRAL HealthSTAR PsycINFO Biblioteca Cochrane BIREME (OPS: LILIACS) Ovid, Science DIrect

24 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS Bases de datos no indexadas: AMED, CINAHL, BIOSIS Búsqueda manual en revistas, actas, resúmenes de reuniones científicas, libros Lista de referencias y citaciones: Science Citation Index Registro de estudios en curso Contacto con compañías farmacéuticas Contacto con colegas expertos en el tema de interés Búsqueda de estudios no publicados

25 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS BÚSQUEDA DE ARTÍCULOS Y BASE DE DATOS ELECTRÓNICAS Búsqueda adecuada de estudios Gran número de referencias bibliográficas Software para gestión automatizada de citas: ProCite o Reference Manager

26 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS SELECION DE ARTÍCULOS Primera selección de artículos potenciales: títulos y resúmenes Selección de artículos por lo menos por dos investigadores de acuerdo con criterios de inclusión y exclusión Diseñar una hoja de selección de estudios Realizar Prueba de concordancia (kappa) para valorar consistencia de la selección de artículos Cuando no existe acuerdo, debe resolverse por consenso o por un tercer revisor

27 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS SELECION DE ARTÍCULOS Reportar detalladamente el proceso de localización y selección de estudios Describir número de artículos que se incluyeron en la evaluación inicial, los que se excluyeron y razones de exclusión Realizar un diagrama de flujo de los artículos identificados en cada fase, los eliminados y su causa de eliminación

28 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA Y EXTRACCION DE DATOS Evaluación uniforme por uno o varios investigadores de los artículos seleccionados Utilizar un instrumento de evaluación que permita de manera estandarizada extraer la información de los artículos originales Realizarla por dos investigadores o bien incluir una auditoría por un investigador independiente

29 EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA Y EXTRACCION DE DATOS INSTRUMENTOS PARA EVALUAR CALIDAD DE LOS ESTUDIOS Chalmers: instrumento complejo para ensayos clínicos controlados en base a l00 puntos McMaster: Aleatorización Cegamiento Descripción completa de sujetos que no terminaron

30 EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA Y EXTRACCION DE DATOS INSTRUMENTOS PARA EVALUAR CALIDAD DE LOS ESTUDIOS Criterios de Schultz: (Cochrane), se basa en la ocultación de la maniobra: A, B, C Estudios observacionales: New Castle/Otowa Criterios de fortaleza científica: CONSORT: Ensayos clínicos controlados STROBE: estudios observacionales STARD: estudios de pruebas diagnósticas

31 EVALUACION DE LA CALIDAD METODOLÓGICA Y EXTRACCION DE DATOS HOJA DE EXTRACCION DE DATOS Información sobre los pacientes, intervención de interés, intervención de control y diseño del estudio Información sobre los resultados Información sobre la calidad metodológica del estudio

32 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS RESUMEN DE LOS RESULTADOS Características de los estudios y resultados sin combinarlos Resumen Numérico: Metaanálisis Pruebas de Heterogeneidad Tamaño del efecto Presentación de resultados Gráfico de Forest Gráfico de embudo

33 Revisiones sistemáticas Resumen numérico de los estudios: metaanálisis TAMAÑO DEL EFECTO Unidad de medición en estudios de intervención Calcula la diferencia en promedio de los sucesos de interés del grupo experimental (µ E ) (expuestos o tratados y del grupo control (µ C ) ( no expuesto) y se divide entre la desviación estándar del grupo control: = µ E - µ E d.s. El tamaño del efecto de cada estudio se convierte en una nueva unidad de análisis. Se expresa en unidades de desviación estándar que hace posible la comparación de las variables en los diferentes estudios

34 Revisiones sistemáticas Resumen numérico de los estudios: metaanálisis GRÁFICO DE ÁRBOL FOREST PLOT: Permite ver en forma esquemática el efecto del estudio. Permite observar el punto de estimación (efecto medio) e intervalos de confianza de cada estudio. El número de estudios revisados Significancia estadística de cada estudio Año en que fueron realizados Posibles cambios a través del tiempo Los estudios observacionales y de diagnóstico también pueden resumirse de esta forma

35 Revisiones sistemáticas Resumen numérico de los estudios: metaanálisis

36 Revisiones sistemáticas Resumen numérico de los estudios: metaanálisis

37 Revisiones sistemáticas Resumen numérico de los estudios: metaanálisis HETEROGENEIDAD La validez de los metaanálisis depende de la calidad de los estudios y de lo similares que sean. Medir la posibilidad de exceso de variabilidad entre los estudios: Prueba de heterogeneidad La prueba de chi cuadrada valora si los estudios incluidos son parecidos: p>0.05 asume que los estudios no son parecidos (heterogeneidad) La prueba de I 2, expresa en porcentaje el grado de heterogeneidad

38 Revisiones sistemáticas Resumen numérico de los estudios: metaanálisis HETEROGENEIDAD Cuando los estudios son homogéneos, se analizan por método de efectos fijos Cuando los estudios son heterogéneos (heterogeneidad estadística), se asume que es debido a diversidad clínica del fenómeno estudiado y debe analizarse por método de efectos aleatorios

39 REVISIONES SISTEMATICAS Y METAANÁLSIS GRÁFICO DE EMBUDO (FUNNEL PLOT) Permite evaluar el sesgo de publicación Los estudios con mayor número de pacientes y con resultados positivos, son mas probable que se publiquen que los estudios negativos o pequeños Ubica a los estudios según su error estándar (tamaño de muestra) y su relación con el efecto final del metaanálisis. En un metaanálisis sin sesgo de publicación el gráfico del embudo es simétrico. En un gráfico simétrico los estudios se ubican en ambos lados del efecto final del metaanálisis

40 REVISIONES SISTEMATICAS Y METAANÁLSIS GRÁFICO DE EMBUDO (FUNNEL PLOT

41 REVISIONES SISTEMATICAS Y METAANÁLSIS GRÁFICO DE EMBUDO (FUNNEL PLOT

42 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Discusión sobre las limitaciones del estudio (revisión) Potenciales sesgos de los estudios originales Potenciales sesgos dela revisión sistemática Discusión sobre la consistencia de los hallazgos u su aplicabilidad Proponer recomendaciones sobre futuras investigaciones

43 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Para tomar una decisión sobre un paciente en particular en base a una revisión sistemática, se recomienda valorar: Son aplicables los hallazgos a mi paciente? Es factible la intervención en mi paciente? Cuál es el riesgo-beneficio para mi paciente? Cuáles son los valores y las preferencias de mi paciente en particular?

44 REVISIONES SISTEMÁTICAS COLABORACIÓN COCHRANE Organización internacional, independiente, sin fines de lucro. Objetivo: crear revisiones sistemáticas y metaanálisis y difundir la información entre personal de salud y pacientes Otorga apoyo para su realización, traducción y difusión Publicaciones periódicas en Cochrane Library y Biblioteca Cochrane Plus (español)

45 EVALUACIÓN DE UNA REVISION SISTEMÁTICA: Guía de la Universidad de MacMaster La revisión aborda una pregunta clínica lógica y enfocada? (describe tipo de paciente, tipo de intervención, compara con grupo control y refiere el desenlace PICO ) Se especifican criterios de inclusión y exclusión e los estudios? La estrategia de revisión fue suficiente? Se evaluó, la validez de los estudios incluidos, a través de escalas validadas para la extracción de los datos, y se incluyó uno o más revisores?

46 EVALUACIÓN DE UNA REVISION SISTEMÁTICA: Guía de la Universidad de MacMaster Se especifican e manera adecuada todos los procedimientos de forma tal que el estudio puede reproducirse por otros grupos? Los resultados fueron consistentes de estudio a estudio y, se determinó la heterogeneidad estadística en los estudios con alguna de las pruebas?