APROXIMACIÓN A LA LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO MÉDICO

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Ernesto Franco Mora
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1 APROXIMACIÓN A LA LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO MÉDICO Dra. Romero Muñoz. Dr. Sánchez Gómez. Junio 2010

2 MBE "El uso consciente, explicito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones en la asistencia individualizada a cada paciente, integrando la experiencia clínica individual y las pruebas clínicas externas procedentes de las revisiones sistemáticas."

3 Asistencia clínica científica Conocimientos Previos Observación del Paciente Planteamiento del problema Pregunta clínica Búsqueda de la literatura Información científica. Lectura crítica Nuevos datos del paciente Reflexión sobre las evidencias Respuesta clínica

4 cómo se practica MBE? 1. Convertir la información necesaria para la asistencia a pacientes, dudas en preguntas adecuadas. 2. Buscar con máxima eficiencia la mejor evidencia para responder a esa pregunta. 3. Realizar una Lectura crítica de la evidencia encontrada en relación con su validez (verdad que encierra) y con su utilidad (aplicabilidad clínica) 4. Aplicar resultados de esta valoración a la práctica clínica.

5 DUDAS EN PREGUNTAS

6 DUDAS EN PREGUNTAS PICO 1)P: Paciente / Problema, que se pretende resolver. 2)I: Intervención que se va a considerar. 3)C: intervención con la que se va a Comparar ( referencia o alternativa). 4) O: Resultado clínico que se valora: Outcome. En un paciente varón mayor de 65 años hipertenso (PACIENTE), iniciar el tratamiento con diuréticos (INTERVENCIÓN) mejora su riesgo cardiovascular (OUTCOME)en igual ó mayor medida que si se trata con IECAs (COMPARADOR)?

7 Para contestar a mi pregunta, qué tipo de estudio es el más adecuado? N O OBSERVACIONALES El investigador asigna el factor de exposición? Descriptivos Analíticos Transversales Ecológicos Casos-Controles Cohortes EXPERIMENTALES SI Ensayos clínicos Estudios de laboratorio

8 Para contestar a mi pregunta, qué tipo de estudio es el más adecuado? N O OBSERVACIONALES El investigador asigna el factor de exposición? Frecuencia. Descriptivos Formular hipótesis. Analíticos Transversales Ecológicos Casos-Controles Cohortes EXPERIMENTALES SI Ensayos clínicos Estudios de laboratorio

9 Para contestar a mi pregunta, qué tipo de estudio es el más adecuado? N O OBSERVACIONALES El investigador asigna el factor de exposición? Descriptivos Etiología. Analíticos Pronóstico Transversales Ecológicos Casos-Controles Cohortes EXPERIMENTALES SI Ensayos clínicos Estudios de laboratorio

10 Para contestar a mi pregunta, qué tipo de estudio es el más adecuado? N O OBSERVACIONALES El investigador asigna el factor de exposición? Descriptivos Analíticos Transversales Ecológicos Casos-Controles Cohortes Intervención. EXPERIMENTALES SI Ensayos clínicos Estudios de laboratorio

11 MEJOR EVIDENCIA

12 MEJOR EVIDENCIA: BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Elección de las palabras clave Vocabulario libre Medical Subject Headings : MeSH Resultados más sensibles. Mucha información. Resultados más específicos. Menos información.

13 MEJOR EVIDENCIA: BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Operadores para asociar los términos: Boleanos(AND-OR-NOT); proximidad (WITH,NEAR, NEXT), truncamiento *,?; anidar los operadores (.) Limitadores por tipos de publicación: fechas, lengua, tipo de documento,,,, Filtros Metodológicos: Clinical Study Category: propone cuatro categorías: terapéutica (therapy),diagnóstico (diagnosis), etiología (etiology) y pronóstico (prognosis). Find systematic reviews ( revisiones sistemáticas)

14 Fuentes de Búsqueda LIBROS ELECTRÓNICOS Uptodate. Scientific American Medecine. REVISTAS SECUNDARIAS ACP journal club. Evidence Based Medecine. BASES DE DATOS Best Evidence. Cochrane. Medline. Pubmed. Embase. Pascal. CINAHL. INTERNET

15 Uptodate Se introduce el nombre de una enfermedad, fármaco, síntoma y te busca la última actualización.

17 Bases de datos

22 Revisiones sistemáticas

25 The Cochrane library Útil en: Revisiones sistemáticas. Estudios que midan la eficacia de tratamientos. Eficacia y efectos de una atención sanitaria. Comparan tratamientos. No es útil Investigaciones actuales. Guías de practica clinica. En datos de prevalencia e incidencia. Encontrar estudios de pronóstico y etiología.

26 ASTHMAA METABUSCADORES TRIP Database

27 TRIP database en español: Excelencia clínica (Metabuscador)

29 LECTURA CRÍTICA

30 LECTURA CRÍTICA.? LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO CIENTÍFICO.

31 Cribaje de artículos. 1) Revista donde se publica. Proceso de peer-review???

32 2)Título del artículo. Claro, que responda a la pregunta clínica que nos hemos planteado, debe resumir en pocas palabras lo que encontraremos en el artículo; expuesto de forma práctica y útil.

33 3) Autores e institución. Autores de referencia en determinadas patologías, avalan la calidad del artículo. Los autores especifiquen si presentan conflicto de intereses.

34 4) Astract. Importancia del Objetivo. Metodología adecuada. Representatividad de los individuos. Relevancia de los Resultados. Aplicabilidad de los resultados.

35 4.1) Objetivo. Razones que motivaron la investigación en forma de hipótesis. Deben estar perfectamente puntualizados, para que los métodos utilizados y las conclusiones a las que lleguen los autores puedan ser debidamente evaluados.

36 4.2) Metodología. a) El diseño del estudio es adecuado al objetivo. Características de la población. Propiedades de pruebas diagnósticas / pronósticas. Frecuencia de la variable. Formular nuevas hipótesis Descriptivos Etiologías. Curso clínico y Pronóstico. Casos-Controles Cohortess Intervención en el problema de salud. Valorar procedimientos terapeúticos. E.C MEJOR DISEÑO POSIBLE : existen determinados estudios en los que por TIEMPO o COSTO no se hace el diseño óptimo. Esto conlleva a una probabilidad de error que excede de la aceptable.

37 Se trata de un Ensayo clínico, aleatorizado, enmascaramiento adecuado ( doble ciego). Hay un grupo experimental y uno control. Puntos finales que se miden: Resultado primario que se mide % pacientes que aumenta la distancia recorrida en los 6 20%. Resultados secundarios a medir son: cambios en la oxigenación, disminución de la disnea, aumento en la calidad de vida

38 4.3) Representatividad de los individuos Las características de los pacientes del estudio deben ser compatibles con los que tratamos en consulta, para garantizar la aplicabilidad del resultado. La muestra tiene un tamaño adecuado ( según aconsejen los cálculos estadísticos). Determinado por cuestiones de factibilidad y presupuesto. Población de estudio muestra Resultados

39 4.4) Relevancia y aplicabilidad de los Resultados Tamaño muestral realmente alcanzado. Resultado primario: Aumento en la distancia recorrida en los 6 20%: No ES SIGNIFICATIVO. Resultados secundarios, diferencias pequeñas pero significativas a favor del grupo del sidenafilo LECTURA DEL ARTÍCULO COMPLETO

40 Lectura completa Criterios de inclusión y exclusión. Cuantos realmente entran en el estudio. Qué ocurre con los pacientes. Incluir un diagrama de flujos. Información tabulada. SESGOS

42 SESGOS Precisión: ausencia de error aleatorio. Se corrige aumentando la muestra. Sesgo sistemático: estimación incorrecta de la asociación entre exposición y enfermedad; oselección: al seleccionar a los sujetos. oclasificación: al medir el grado de exposición. oconfusión: actúa sobre la variable principal falseándola. Metodología, diseño: son explicados con claridad? Explican la hipótesis/pregunta? VALIDEZ INTERNA Si puedo extrapolar los resultados del estudio a los sujetos que están fuera de la muestra. VALIDEZ EXTERNA

43 DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Discusión: los autores explican los resultados y los cotejan con otras experiencias( avalar las coincidencias, explicar las discordancias y destacar lo nuevo) Buscar justificaciones lógicas a los nuevos hallazgos. Limitaciones que han tenido. Como han minimizado los sesgos. Evaluar los resultados: Tendremos que valorar tanto si existen diferencias entre el tratamiento y el comparador mediante la significación estadística, la 'p', como la magnitud de dicha diferencia con los valores de riesgo relativo, reducción del riesgo obtenida y número necesario a tratar (NNT) Conclusiones: deben responder únicamente a los objetivos prefijados. Bibliografía: actualizada y relevante

44 Vamos más allá?

45 son importantes los resultados? Las respuestas de un artículo científico deben ser medibles. Magnitud: resume los resultados en un número Riesgo: probabilidad de que se produzca un evento. 0-1( 0% a 100%) Magnitud de asociación entre los resultados de dos grupos, comparandolos: RRR( reducción relativa del riego) %. No refleja adecuadamente la importancia clínica que se consigue con el nuevo Tto. RAR( reducción absoluta del riesgo). Refleja mejor la importancia clínica. NNT: valores bajos mayor eficacia del tratamiento. Mayor=1

46 son importantes los resultados? Intervalos de confianza: precisión de los resultados. (Si repetimos el estudio 100 veces el 95 % de las veces se encuentra dentro de ese intervalo). Actualmente se considera de mayor importancia estadística que la p. Significación estadística p : nos garantiza que las diferencias obtenidas no son debidas al azar. Pero no habla de la magnitud de esas diferencias. Lo más importante seria conocer la MAGNITUD DE ASOCIACIÓN DE LAS VARIABLES, y no así el valor de la p

47 Temas evaluados críticamente (Critically apraisal topic:cat) CAT: resumen breve de las pruebas científicas más relevantes en relación a una pregunta clínica específica. Resumen por escrito mediante un formato preestablecido Cómo se realiza un CAT: CAT-MAKER? Programa informático que va pidiendo los resultados encontrados en el artículo, a medida que se completa, origina un documento word con todo el resumen de la evaluación crítica. Vesion en Español

54 0,429 0,271 37% 1% to 72% 0,158 0,006 to 0, to 171

58 Bancos de CATs

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