Doctora, doctora me he dado un golpe en la cabeza y. TCE leve: manejo en Urgencias

Transcripción

1 Doctora, doctora me he dado un golpe en la cabeza y tomo sintrom TCE leve: manejo en Urgencias

2 Definiciones Traumatismo craneoencefálico: lesión encefálica de origen traumático. No todos los golpes en la cabeza son TCEs. Se considera TCE si hay participación encefálica: pérdida de conciencia, amnesia, focalidad nerológica 90% de los casos en Urgencias son traumatismos de cráneo sin repercusión neurológica.

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4 Clasificación TCE abierto / cerrado: según si existe solución de continuidad de la duramadre. Según la puntuación en la Escala de Glasgow tras la resucitación inicial: Leve: Moderado: Severo: menor de 9.

5 Puntos importantes en la evaluación urgente de un TCE: Determinar las lesiones que ya existen: lesiones primarias. Predecir las lesiones que pueden aparecer: lesiones secundarias, antes de que se produzca deterioro clínico.

6 Lesiones TCE LEVE Fracturas de cráneo. Lesiones primarias: Conmoción. Contusión. Laceración. Daño axonal difuso. Lesiones secundarias: Intracraneales: Hematoma. Edema. Congestión. Infección. Extracraneales: hipoxia, hipotensión

7 Intérvalo libre

8 Fracturas de cráneo Fracturas lineales. Fracturas conminutas. Fracturas hundimiento. Fracturas de la base.

9 Conmoción Alteración transitoria del nivel de conciencia tras un TCE. Duración variable y recuperación espontánea. Alteración funcional, no estructural. Sin secuelas definitivas, aunque si puede haber: Amnesia postraumática. Síndrome postconfusional.

10 Contusión cerebral Alteración estructural con hemorragia, edema y destrucción tisular. Mecanismo: golpe o contragolpe. Clínica: Alteración prolongada del nivel de conciencia. Focalidad neurológica, epilepsia postraumática. Hipertensión craneal.

11 Hematoma epidural Según el tiempo de evolución: agudo, subagudo o crónico. Localizado entre la duramadre y el cráneo. Más frecuentemente por rotura de la arteria meníngea media. Típico de jóvenes. Clínica: Pérdida de conciencia inicial (no siempre), Intérvalo lúcido. Deterioro neurológico secundario por herniación uncal: Disminución del nivel de conciencia. Midriasis ipsilateral. Hemiparesia. Rigidez de descerebración. Tratamiento: evacuación quirúrgica.

12 Hematoma subdural Según el tiempo de evolución: agudo, subagudo o crónico. Localizado entre la duramadre y el cerebro. Más frecuentemente por rotura de vasos venosos. Típico de ancianos. Con frecuencia daño cerebral asociado. Peor pronóstico. Tratamiento: evacuación quirúrgica.

13 Manejo del TCE leve en Urgencias Objetivo: identificar portadores de una masa craneal relevante antes del deterioro clínico, principalmente hematomas epidurales. Incidencia de deterioro clínico en pacientes con TCE leve: Sin fractura de cráneo: %. Con fractura de cráneo: %.

14 Manejo del TCE leve en Urgencias Múltiples guías de actuación: Sociedad Italiana de Neurocirugía. Scandinavian guidelines. Scotish Intercollegiate Guidelines Network. The canadian CT head rule for patients with minor head injury. Etc,

15 Guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía Divide los pacientes con TCE leve en tres grupos:

16 Guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía Grupo 0: Alta tras al menos 6 horas en observación. No necesitan pruebas de imagen. Hoja de recomendaciones para control domiciliario tras traumatismo craneal.

17 Guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía Grupo 1:

18 Guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía Grupo 2:

19 Guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía. Al alta: Siempre aportar hoja informativa de observación en domicilio al paciente y sus cuidadores.

20 Caso Clínico Mujer de 70 años, sin AP de interés y totalmente independiente para las ABVD, que tras golpearse la cabeza al caerse accidentalmente de la cama, acude su Centro de Salud para sutura de herida en zona frontal. No ha habido pérdida de conciencia ni vómitos. Recuerda perfectamente lo sucedido. Únicamente manifiesta dolor en la zona de la herida. Exploración neurológica completamente normal. Qué hacemos?

21 Caso Clínico Misma señora. Misma caída. Mismos síntomas y exploración. En tratamiento con sintrom por ACxFA. Qué hacemos?

22 Anticoagulación y TCE Multiplica por 10 el riesgo de hemorragia intracraneal postraumática. Incluso tras traumatismos craneales mínimos (grupo 0) se ha evidenciado un pequeño riesgo de hemorragia intracraneal. Aumenta el riesgo de hemorragia tardía. Se asocia a un peor pronóstico y aumenta la mortalidad.

23 Anticoagulación y TCE Ante todo paciente anticoagulado que haya sufrido un traumatismo craneal: Se debe determinar el INR. Si el INR está inapropiadamenta alto, debe corregirse de forma rápida. Parece razonable realizar TAC urgente.

24 Guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía Factores que aumentan el riesgo tras TCE: Coagulopatía o tratamiento anticoagulante. Alcoholismo o intoxicación etílica aguda. Abuso de drogas. Epilepsia. Antecedentes neuroquirúrgicos. Pacientes ancianos incapacitados.

25 Guías de la Sociedad Italiana de Neurocirugía

26 Caso clínico Qué hacemos con la señora?

27 Caso clínico La señora vuelve al día siguiente a Urgencias por dolor de cabeza progresivo. Qué hacemos?

28 Signos de deterioro neurológico Agitación o comportamiento anormal. Disminución del nivel de conciencia: un punto en la respuesta motora o verbal, o dos en la apertura ocular. Cefalea persistente progresiva o vómitos de repetición. Signos de focalidad neurológica. TAC.

29 MUCHAS GRACIAS!

30 Bibliografía Accid Emerg Med 1998;15: The risks of minor head injury in the warfarinised patient. A P Volans. Hong Kong Journal of Emergency Medicine. Best evidence topic:warfarinised patients with minor head injury. MC Yuen, LC Chu, WK Tung. Journal of Neurosurgical Sciences 40:11-15, Guías de práctica clínica sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico leve en adultos. Grupo de estudio del traumatismo craneoencefálico de la sociedad italiana de neurocirugía. Refrendado por los miembros del GEN (Grupo Español de Neurotraumatología). The Lancet; May 5, 2001; 357, The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Ian G Stiell; George A Wells; Katherine Vandemheen; Catherine Clement; et al. The Lancet; Aug 23-Aug 29, 2008; 372, Management of patients with head injury. A David Mendelow; Jake Timothy; James W Steers; Fiona Lecky; David Yates; Oma... Clínical management update. Scandinavian Guidelines for Initial Management of Minimal, Mild, and Moderate Head Injuries. Tor Ingebrigtsen, MD, PhD, Bertil Romner, MD, PhD, and Carsten Kock-Jensen, MD. Scottish Intercollegiate guidelines network. Early Management of Patients with a Head Injury. Jose Mª Gallego Sanchez. Hospital General Universitario de Valencia. Apuntes de Neurocirugía. Temas 3, 4 y 5 (accesibles vía internet).