Guía de Práctica Clínica EVALUACION INICIAL DE PACIENTES PEDIATRICOS CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Transcripción

1 Guía de Práctica línica EVALUAION INIIAL DE PAIENTES PEDIATRIOS ON TRAUMATISMO ENEFALO RANEANO Hospital Provincial Neuquén Dr. Eduardo astro Rendón 2010 Provincia de Neuquén Equipo técnico: Dra. Moreira Ileana. Medica Residente 3º año - Servicio Pediatria. HPN Redactor: Dra. Moreira Ileana oordinación: Dr. Molini Walter Juan - Metodología en Elaboración de Guías de Práctica línica - omité de Docencia e Investigación. Servicio Pediatria. Residencia Pediatria.

2 Introducción: La consulta por traumatismo encefalocraneano (TE) es una consulta frecuente en las guardias de emergencias pediátricas. Del total de estos pacientes solo una pequeña minoría desarrollarán lesiones intracraneales (LI) u otro tipo de complicaciones agudas. Uno de los aspectos más importantes del manejo de los pacientes con TE es evaluar el riesgo que presentan de desarrollar una LI, para adecuar los métodos diagnósticos y el seguimiento de los mismos. A pesar de ser una patología frecuente, es evidente la variación interhospitalaria e interpersonal en el manejo inicial de estos pacientes. Es por eso que intentaremos realizar una adaptación de guías de práctica clínica sobre este tópico, para luego intentar aunar criterios y unificar la atención médica brindada a los niños con TE. 2

3 1. Alcance de esta guía: 2.1 Justificación: La elevada prevalencia de TE en pacientes pediátricos y la variabilidad observable en su manejo diagnóstico terapéutico inicial en los distintos niveles de complejidad hospitalaria, son condiciones que justifican la elaboración de una Guía de Práctica línica (GP). 2.2 Propósito y Objetivo General de la Guía: Esta guía tiene como propósito sistematizar el manejo inicial del TE en pacientes pediátricos en los distintos hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén. Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a disminuir la variabilidad en el uso de alternativas diagnósticas y terapéuticas en el manejo incial de esta patología. 2.3 Población diana La población diana está constituida por pacientes pediátricos menores de 14 años que son llevados a la consulta a los distintos niveles de atención tras sufrir un traumatismo encefalocraneano. No son incluidos en esta guía otros grupos de edad. Se analizaran los factores predictores de riesgo de lesión intracerebral, cuando pedir exámenes complementarios y cual de ellos es el más adecuado según el estado clínico del paciente (Radiografía, Tomografía omputada) además de los distintos aspectos del tratamiento inicial de estos pacientes. La elección de estas tecnologías de imagen se debe a que la T se encuentra disponible solo en el Hospital de mayor complejidad, el Hospital Provincial Neuquén (nivel VIII), con dificultades geográficas de acceso rápido para efectores del interior provincial. 2.2 Población de usuarios El uso de esta guía está dirigida principalmente a profesionales que atiendan población pediátrica con actividad asistencial en todos los niveles de atención del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén: médicos pediatras y médicos generales. 3

4 2.3 Aspectos de la atención que se abordarán La finalidad es de optimizar el manejo inicial del TE en pacientes pediátricos menores de 14 años que son llevados a la consulta a los distintos niveles de atención que presenten clínica de TE leve. Se abordarán los procedimientos diagnósticos del TE, incluyendo análisis de factores predictores de riesgo de LI, radiografía simple de cráneo y T de cráneo. on respecto al manejo clínico inicial de estos pacientes se analizarán la observación por un cuidador responsable en el domicilio, observación en el hospital y manejo de las posibles complicaciones asociadas (fracturas de cráneo, hematomas intracraneales, etc.). 2.4 Beneficios sanitarios esperados on esta guía para el manejo inicial del TE en niños se intentará reunir la mejor evidencia disponible con el objetivo de orientar a los profesionales médicos que atienden pacientes pediátricos con esta patología para lograr una adecuada utilización de los recursos disponibles así como también una unificación de criterios, beneficiando así a los pacientes con un diagnostico y manejo adecuados y homogéneos. 2.5 Beneficios esperados de la implementación: Unificar criterios de definición de TE y sus complicaciones Evitar la realización de estudios de mayor complejidad innecesarios Evitar derivaciones innecesarias para la realización de estudios de mayor complejidad desde los hospitales de menor complejidad Evitar internaciones y observaciones en guardia innecesarias Lograr un diagnostico precoz de las complicaciones y un tratamiento unificado de las mismas Disminuir los costos en salud tanto en estudios de alta complejidad como en traslados a los hospitales de mayor complejidad y en internaciones innecesarias. 4

5 2. Elaboración de esta guía: Para lograr realizar esta guía se realizó una búsqueda sistemática en pubmed, tripdatabase y pubgle de guías de practica clínica (GP) que aborden el tema en cuestión, luego se evaluó la calidad de las mismas de manera sistemática mediante el instrumento de la colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). De esta manera se analizaron finalmente 8 GP. De cada una de ellas se tomaron las recomendaciones que respondían a las preguntas clínicas que nos formulamos al idear el trabajo. Los distintos grados de recomendación y los niveles de evidencia de los trabajos en que se basan se especifican a continuación: Niveles de evidencia adaptados de SIGN (Scottish Internacional Guidelines Network) 1++ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. Grados de recomendación de SIGN: A Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+. Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. 5

6 3. Recomendaciones: A continuación se detallan las recomendaciones rescatadas de las GP analizadas, agrupadas según las distintas preguntas clínicas que intentamos responder. A la derecha se expone el grado de recomendación de cada una de las recomendaciones o el nivel de evidencia de los trabajos de los que provienen. Luego se presenta un algoritmo sugerente del manejo inicial de los niños con TE basado en estas recomendaciones. 4.1 uál es la clasificación de TE que mejor se correlaciona con la evolución posterior? La mayoría de los autores coinciden en que la clasificación del TE debe basarse principalmente en la Escala de oma de Glasgow y en el Score de oma de Glasgow (GS, por Glasgow oma Score) pero conjuntamente aseguran que también hay que tener en cuenta otras características al momento de la toma de decisiones. La Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS, en inglés) realizó una revisión de distintos trabajos y propone una clasificación basada en el GS al ingreso, la historia del trauma, es decir la duración de la pérdida de conciencia (PD) y de la amnesia post traumática (APT), los hallazgos neurológicos y los factores de riesgo para LI. Por lo tanto, la clasificación que utilizaremos en esta guía será la de la EFNS. Stein, en 1996, calculó la frecuencia de complicaciones en las dos primeras categorías en una muestra de casi pacientes. Los resultados se muestran en la tabla 1. Varios estudios posteriores encontraron resultados similares Tabla 1: ategoría según Riesgo aproximado de LI (%) HISS Todas las LI LI quirúrgicas Leve, subgrupos 0-1 asi 0 asi 0 Leve, subgrupo 2 asi 0 0,2 Leve, subgrupo ,5 Moderado Recomendación: La evaluación inicial del paciente con TE debe basarse en el GS como así también en la historia del trauma, el examen neurológico inicial y los factores de riesgo de LI, la clasificación que utilizaremos en esta guía será la de la EFNS, que se detalla en la tabla 2. B 6

7 Tabla 2: lasificación de TE ategoría aracterísticas Leve GS Subgrupo 0 GS 15 sin PD, APT ni FR Subgrupo 1 GS 15 con PD o APT < 5 minutos sin FR Subgrupo 2 GS 15 con o sin PD o APT < 5 minutos con FR Subgrupo 3 GS 14 con o sin FR Moderado GS 9-13 o PD o APT 5 minutos Severo GS 8 FR: Factores de riesgo. Los mismos se detallan en recomendación Recomendación: Hay que tener en cuenta que la Escala de oma de Glasgow no es fácil de aplicar en niños pequeños, por lo que en la Tabla 3 se muestra una escala modificada para evaluar a niños menores de 5 años de edad. Pero cabe aclarar que esta evaluación debería ser realizada por aquellos con experiencia en el manejo de los niños pequeños. D Tabla 3: Escala de coma de Glasgow y GS aracterística Escala (Respuesta) Score Niños 5 años Niños <5 años (GS) Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Espontanea Espontanea 4 A la voz A la voz 3 Al dolor Al dolor 2 Ninguna Ninguna 1 Orientado Orientado, interactúa, sigue 5 objetos, alerta onfuso onfuso, consolable 4 Inapropiado (palabras) Incomprensible (sonidos) Palabras inapropiadas, quejidos Sonidos incomprensibles, irritable, inconsolable Ninguna Ninguna 1 Obedece ordenes Movimientos habituales, 6 obedece ordenes Localiza el dolor Localiza el dolor, retira al 5 contacto Flexión normal Retira al dolor 4 Flexión anormal Flexión al dolor 3 Extensión Extensión al dolor 2 Ninguna Ninguna

8 4.2 Qué signos y síntomas son predictores de LI? Los traumatismos leves del cráneo son un evento frecuente en la vida diaria de los niños y la mayoría de ellos no requieren internación ni mayores estudios. La tarea difícil es intentar identificar que signos y síntomas pueden orientarnos a que un niño con TE puede tener una lesión intracerebral que requiera un cambio en la conducta médica. En las Recomendaciones para el Manejo Temprano de lo niños con TE de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network analizan 4 meta análisis y otros 6 estudios que establecen criterios para predecir LI. El total de pacientes analizados fue de (niños y adultos). En niños un GS <14 tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 0,45 y un GS <15 un VPP de 0,1. Una PD >5 minutos en niños tiene un VPP de 0,45. La presencia de daño neurológico focal está altamente asociada con LI, en niños se ha reportado un VPP de 0,40. No se han encontrado reportes que asocien fractura de cráneo lineal (sin hundimiento) y LI, en cambio hay un estudio que reporta que fractura de cráneo con hundimiento o fontanela tensa tienen un VPP de 0,44 y fractura de base de cráneo de 0,16. ontrariamente a lo que se cree habitualmente, los vómitos a repetición son un predictor de LI muy débil, tanto en niños como en adultos. En los primeros tienen un VPP de 0,065. En adultos se ha asociado cefalea intensa con mayor riesgo de LI, pero esto no ha sido demostrado en niños. Las convulsiones, tanto focales como generalizadas tienen un VPP de 0,29 en niños. La APT en adultos se considera significativa como predictor de LI si es mayor a 30 minutos, pero en niños hay estudios que demuestran que una APT (anterógrada o retrógrada) de 5 minutos o mayor tiene un VPP de 0,22. El mecanismo de la injuria también es importante para analizar el riesgo de LI, en niños, los mecanismos de alto riesgo incluyen los accidentes de tráfico de alta velocidad (VPP 0,43), caídas desde más de 3 metros (VPP 0,2) o injuria por proyectil (0,39). En adultos hay controversia entre los distintos estudios sobre si un antecedente de coagulopatía previa aumenta o no el riesgo de LI, en niños no hemos encontrado estudios que analicen este factor. Por último en niños es importante la sospecha de TE no accidental, la misma tiene un VPP de 0,33 para LI. Se debe sospechar TE no accidental cuando los hallazgos clínicos son inconsistententes con la explicación dada por los cuidadores, si el relato de lo sucedido cambia a lo largo del tiempo o entre los distintos cuidadores si el niño tiene historia conocida de maltrato o

9 situación de riesgo social Recomendación: ualquier paciente con alguno de los siguientes signos y/o síntomas debería ser derivado a un hospital con acceso a T y neurocirugía para valoración de potencial LI: - GS inicial <15 (si se piensa que es debido a alcohol, observar por 2 horas y derivar si continua siendo menor de 15). - onvulsión post traumática (focal o generalizada). - Signos focales neurológicos. - Signos de fractura de cráneo (rinorraquia, otorraquia, hemotímpano, signo de Battle). - PD mayor a 5 minutos de duración. - Vómitos a repetición. - APT mayor a 5 minutos de duración (anterógrada o retrógrada). - Mecanismo de injuria de alto riesgo (accidente de tránsito de alta velocidad, caída desde más de 3 metros, injuria por proyectil). - oagulopatía u otras comorbilidades. - Sospecha clínica de TE no accidental. Se debe sospechar TE no accidental cuando los hallazgos clínicos son inconsistententes con la explicación dada por los cuidadores, si el relato de lo sucedido cambia a lo largo del tiempo o entre los distintos cuidadores si el niño tiene historia conocida de maltrato o situación de riesgo social. B 4.3 uál es la utilidad clínica (si la hay) de la Rx de cráneo en la evolución inicial de los pacientes pediátricos con TE? El rol de la Radiografía de cráneo en los niños con TE en la actualidad es muy controversial. La mayoría de los autores coincide en que la radiografía de cráneo identifica fracturas pero no provee información directa sobre la existencia o no de lesión intracerebral subyacente. Pero, como dijimos anteriormente, también es cierto que hay estudios que demuestran que una fractura de cráneo con hundimiento o fontanela tensa o una fractura de base de cráneo están asociadas con mayor riesgo de LI. Por lo que en la mayoría de los trabajos sugieren que la radiografía de cráneo sería útil solo en aquellos casos en que no se dispone de T y el paciente presenta algún signo clínico que nos oriente a pensar en la posibilidad de una fractura de cráneo Recomendación: uando una tomografía computada (T) está disponible no es recomendable la realización de una radiografía de cráneo Recomendación: uando una T no está disponible, se debe considerar realizar una radiografía de cráneo en pacientes con TE leve que 2+ 9

10 no requieran ser trasladados para realizar una T de urgencia (ver pregunta 5) si presentan alguna de las siguientes características: - Politraumatismo. - Hematoma periorbitario / retroauricular. - Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en la cabeza Recomendación: Si en una radiografía de cráneo se detecta una fractura, el paciente debe ser referido a un centro con T disponible. D 4.4 uál es la indicación de T de cerebro en la evaluación inicial de pacientes pediátricos con TE? Las lesiones intracerebrales en la mayoría de los casos pueden ser 2++ detectadas por métodos de imágenes antes de que produzcan cambios 2+ clínicos en el paciente. Por lo que realizar una imagen precoz en aquellos pacientes con riesgo de LI, en lugar de esperar a que se presente un deterioro neurológico, reduce el retraso en la detección y el tratamiento de las lesiones intracerebrales. El estudio HALIE (hildren s head injury algorithm for the prediction of important clinical events) del 2006 analiza ciertas variables clínicas para seleccionar que niños con TE requerirían una T por riesgo de lesión intracerebral. La regla HALIE tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad del 87 % para predecir una LI. En la tabla 4 se detallan las variables analizadas y su VPP. Tabla 4: Variables analizadas en el estudio HALIE Historia VPP PD >5 minutos 0,45 Sospecha de TE no accidental 0,33 onvulsiones (sin historia previa de epilepsia) 0,29 APT >5 minutos 0,22 3 episodios de vómitos 0,065 Somnolencia 0,036 Examen físico GS <14 0,48 Sospecha de fractura con hundimiento o fontanela tensa 0,44 Déficit neurológico focal 0,36 Sospecha de fractura de base de cráneo 0,16 Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en <1 0,12 año Mecanismo Accidente de tráfico a gran velocidad 0,43 aída desde más de 3 metros 0,20 10

11 Injuria de alto impacto con proyectil u objeto 0,039 Otro estudio del 2001 de 608 pacientes menores de 2 años, encontró que el tamaño del hematoma subcutáneo está directamente relacionado con la probabilidad de una fractura de cráneo y con LI subyacente. La ubicación del hematoma también tiene significancia: los hematomas parietales y temporales tienen odds ratios de 16 y 38,2 para LI respectivamente, comparados con 0,6 para los hematomas frontales Recomendación: Se debe realizar una T inmediata en los niños con TE si presentan alguno de los siguientes: - GS inicial <13. - PD > 5 minutos, confirmada. - Sospecha de fractura abierta o con hundimiento o fontanela tensa. - Déficit neurológico focal. - Algún signo de fractura de base de cráneo Recomendación: Se debe realizar una T dentro de las primeras 8 horas en los niños con TE si presentan alguno de los siguientes: - Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en la cabeza. - onvulsión post traumática sin historia previa de epilepsia. - APT (anterógrada o retrógrada)> 5 minutos. - Sospecha clínica de TE no accidental. - Tres o más episodios de vómitos. - Somnolencia persistente Recomendación: En el caso de presentarse alguna de las situaciones de la recomendación y no tener T disponible se puede decidir internación para observación por personal de salud experimentado y posponer la decisión de T según la evolución clínica del paciente. B B B B D 4.5 uáles pacientes requerirán internación y cuáles observación en guardia y o domiciliaria (con cuidador responsable)? Habitualmente se interna el 20% de los pacientes que consultan por TE los motivos de la decisión de internación son variados y están poco protocolizados. Los niños con deterioro de la conciencia o daño neurológico persistente, a pesar de tener estudios por imágenes sin alteraciones requieren internación para observación y cuidado. Pero si un paciente con TE leve se ha recuperado completamente de los síntomas, o nunca presento alguno, entonces, la indicación de internación u observación en la guardia es menos

12 clara. Por lo que varios autores creen que la observación en el hospital debería focalizarse solo en los pacientes con algún riesgo de presentar complicaciones tardías, mientras que la observación en el domicilio sería lo más apropiado para los casos con bajo riesgo de dichas complicaciones Recomendación: Los niños con TE deberían ser admitidos a internación en el hospital si presentan alguno de los siguientes: - GS <15. - Alguna indicación de T (si luego la T es normal y no tiene otra indicación de internación puede considerarse el control en el domicilio con un cuidador responsable). - Sospecha de TE no accidental. - omorbilidad médica importante. - Dificultad en el acceso al sistema de salud. - Si no está acompañado por un cuidador responsable. - Si presenta alguna otra situación social desfavorable Recomendación: Si ninguna de las situaciones anteriores está presente, se puede indicar la observación en el hogar por un cuidador responsable, siempre y cuando, se les sean indicadas las pautas de alarma y la consulta precoz ante cualquier síntoma o preocupación. Esta información debe brindarse en variados formatos (verbal, escrita, gráfica, etc.) según las necesidades del cuidador. D D 12

13 4. Algoritmo para la evaluación inicial de pacientes pediátricos con TE: GS 13 GS SI - Presencia de hematoma, - Accidente de tránsito de alta velocidad NO tumefacción o laceración > 5 - aída desde más de 3 metros. cm en la cabeza. NO - Injuria por proyectil - PD > 5 minutos, confirmada. - onvulsión post traumática sin historia previa de epilepsia. - Déficit neurológico focal. - APT (anterógrada o - Sospecha de fractura abierta o con hundimiento o fontanela tensa. - Algún signo de fractura de retrógrada)> 5 minutos. - Tres o más episodios de vómitos. - Somnolencia persistente. base de cráneo. SI T inmediata T no disponible onsiderar T dentro de las primeras 8 horas. Internación para observación por personal de salud experimentado y posponer la decisión de T según la evolución clínica del paciente. T normal SI Internación en el hospital para control evolutivo SI T normal NO Actuar según los resultados de la T y consultar a neurocirugía NO Observación en el hospital SI - oagulopatía u otras comorbilidades. - Sospecha TE no accidental. - Dificultad en el acceso al sistema de salud. - No acompañado por un cuidador responsable. - Otra situación social desfavorable. NO Observación en el hogar por un cuidador responsable, indicando las pautas de alarma 13

14 5. Bibliografía: 6.1. Early management of patients with a head injury. Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN) NHS Scandinavian Guidelines for Initial Management of Minimal, Mild, and Moderate Head Injuries. Scandinavian Neurotrauma ommittee Guidelines for good practice - early management of patients with a head injury. Royal ollege of Paediatrics and hild Health (UK) The Management of Minor losed Head Injury in hildren. American Academy of Pediatrics Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain injury. The EAST Practice Management Guidelines Work Group. Eastern Association for the Surgery of Trauma EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. European Journal of Neurology linical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. American ollege of Emergency Physicians Head injury Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. National Institute for Health and linical Excellence NIE London

15 Índice 1. Introducción 1 2. Alcance de esta guía Elaboración de esta guía.5 4. Recomendaciones uál es la clasificación de TE que mejor se correlaciona con la evolución posterior? Qué signos y síntomas son predictores de LI? uál es la utilidad clínica (si la hay) de la Rx de cráneo en la evolución inicial de los pacientes pediátricos con TE? uál es la indicación de T de cerebro en la evaluación inicial de pacientes pediátricos con TE? uáles pacientes requerirán internación y cuáles observación en guardia y o domiciliaria (con cuidador responsable)? Algoritmo para la evaluación inicial de pacientes pediátricos con TE Blibliografía