The Timing of spinal stabilization in polytrauma and in patients with spinal cord injury

Transcripción

1 The Timing of spinal stabilization in polytrauma and in patients with spinal cord injury Jorge Sánchez S Pertierra. Médico Residente Medicina Intensiva. CAULE. Sesión n Maitines 8 Mayo 2012

2 Desde 1970 ya se cuestionaba cual era el momento idóneo para estabilizar la columna tras una fractura vertebral o una lesión n medular. Pocos estudios hablaban de la repercusión n sobre la función n pulmonar.. La mayoría a se centraban en la mejoría a neurológica gica. La intervención n temprana permitiría a una movilización inmediata, centrarse en disminuir el dolor y prevenir traumas secundarios en la medula debidos a la inestabilidad local.

3 Tanto los estudios de Vaccaro como los de McKinley,, que se centraban en el pronostico neurológico, no encontraron diferencias entre intervenir precozmente o de forma más m s tardía. a. Rechtine comparó el tratamiento quirúrgico rgico con el no quirúrgico rgico (cambios posturales 6 semanas) no encontrando diferencias en la incidencia de tromboembolismo, ulceras por decúbito o mortalidad.

4 Lesión n medular aguda en UCI Estudio retrospectivo observacional ( ). Pacientes con Dx de Trauma vertebral. Excluidos los pacientes con lesión n lumbar y los que no tenían déficit d neurológico al ingreso. Objetivos: Objetivos: Diferencias entre Cx precoz(<24h)/ (<24h)/Cx tardia(>24). Nivel optimo de TAM. Relación n entre hipotensión n y pronostico.

5 Conclusiones del estudio en nuestra UCI Menor estancia en UCI los operados precozmente (12dias vs 22dias). Sin diferencias en el pronostico neurológico. Peor resultado neurológico los pacientes con TAM < 70. Se desconoce TAM ideal para maximizar perfusión de la medula espinal tras la lesión aguda.

6 Estudios recientes sobre el timing para la estabilización de la columna: German National Trauma Database: Compararon parámetros clínicos y pronóstico de pacientes con lesión n medular grave a nivel torácico: Grupo I estabilización n en <72h. Grupo II estabilización n en >72h

7 95% pacientes tenían contusión n pulmonar. Los pacientes del grupo I presentaron: Menor estancia en UCI y en el Hospital. Menor tiempo de ventilación n mecánica. Menor expectativa de muerte. Reducción de las complicaciones,, sobretodo en los más s graves (ISS>38)

8 Burns: : Mostró que los trastornos respiratorios son la principal causa de muerte en los pacientes con daño medular tanto agudo como crónico. Gran parte de la morbi-mortalidad mortalidad asociada a trastornos respiratorios se debe a infecciones respiratorias agudas.

9 McHenry et al.: : Fallo respiratorio y estabilización n de fracturas de columna torácica y lumbar. Identificaron 5 factores de riesgo independientes para fallo respiratorio: Edad >35 añosa ISS (Injury Severity Score) > 25 puntos. GCS 12 Trauma torácico. Estabilización más s allá del 2º 2 día de ingreso.

10 Cengiz et al. : Estabilización n columna toracolumbar dentro de las 8 primeras horas tras el trauma frente a fijarla entre 3º-15º día. El grupo de pacientes con fijación n temprana presentaron: Mejor recuperación n neurológica gica. Menor estancia en UCI y en el Hospital. Menor numero de complicaciones sistémicas micas.

11 Kerwin et al. : Fijación n en < 48h frente a fijación n en > 48h. El grupo con fijación n temprana mostró: Mayor Mortalidad (7,6% vs 2,5%). Menor estancia en UCI y en el Hospital. La incompleta resucitación n de estos pacientes antes de la cirugía a podría a haber contribuido a estos resultados.

12 Rutges et al. : Meta-an análisis publicado en Es el estudio más m s valioso e importante hasta la fecha en cuanto al Timing para la fijación n de la columna toracolumbar en lesiones medulares.

13 Recoge 10 artículos centrándose ndose en la repercusión n sobre el pronostico clínico y neurológico. La fijación n temprana mostró una disminución de las complicaciones y de la estancia media en UCI y en el Hospital. Los efectos sobre el pronóstico neurológico son aun controvertidos.

14 Nuevas Terapias Auxiliares Neuroprotección n con Minociclina (derivado semisintético tico de la tetraciclina). Bloqueadores de canales de potasio para ayudar a la conducción n axonal. Neuroregeneración/ n/ neuroprotección n con Cethrin ( Antagonista Rho).

15 Anticuerpos monoclonales anti-nogo para aumentar la plasticidad y la regeneración. n. Uso de células madre,, células c estromales de medula ósea, células c olfatorias de la glía.

16 Conclusiones No existe ningún n algoritmo ni enfoque estándar en el tratamiento de la lesión medular aguda. Podría a explicarse por la complejidad (nivel de la lesión, daños añadidos) a adidos) y la individualidad de cada traumatismo.

17 Conclusiones La mayoría a de los autores han visto que la fijación n en las primeras 72 h. supone: MENOR ESTANCIA EN UCI. MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA. MENOS COMPLICACIONES SISTEMICAS. MENORES COSTES.

18 Conclusiones El efecto positivo de la fijación n precoz sobre el pronóstico neurológico se ha visto sobretodo en estudios experimentales con animales. En humanos los resultados aun son controvertidos. La reducción de la tasa de mortalidad aun no esta bien demostrada.

19 Conclusiones De acuerdo a la evidencia científica y clínica disponible, la fijación n quirúrgica rgica,, si es necesaria, debe realizarse tan pronto como sea posible (mientras la situación n clínica del paciente lo permita).

20 Conclusiones Si la situación n del paciente no permite una cirugía a extensa: Descompresión n y estabilización n con cirugía mínimamente invasiva podría a ayudar a prevenir daños secundarios. Si la situación n del paciente no permite cirugía: Fijador externo.

21 Conclusiones FIJACIÓN N PRECOZ SUPONE MENOR ESTANCIA EN UCI. MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA. MENOS COMPLICACIONES SISTEMICAS. MENORES COSTES.

22 FÍN