GLICEMIA PERIOPERATORIA EN EL ADULTO MAYOR

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David Figueroa Núñez
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1 GLICEMIA PERIOPERATORIA EN EL ADULTO MAYOR GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

2 INTRODUCCIÓN El control perioperatorio de la glucosa es un área de debate Múltiples estudios observacionales han mostrado que el control glicémico en pacientes quirúrgicos con o sin DM, afecta positivamente la morbi-mortalidad La mayoría de estudios se han realizado en cirugía cardiaca y UCI En el 2009 Cochrane no encontró suficientes estudios de calidad para un metaanálisis de control glicémico

3 EPIDEMIOLOGÍA En USA 27% de personas >65 años tienen DM Hiperglicemia perioperatoria ocurre en 2/3 de los pacientes sin historia conocida de DM Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes Care 2010 Aug; 33(8):

4 HIPERGLICEMIA POR ESTRES Elevaciones cortas y agudas de la glicemia secundarias a trauma u otra patología aguda Is Hemoglobin A1c or Perioperative Hyperglycemia Predictive of Periprosthetic Joint Infection or Death Following Primary Total Joint Arthroplasty?

5 HIPERGLICEMIA Altera función leucocitaria, disminuyendo quimiotaxis y fagocitosis Altera síntesis de colágeno Aumenta producción de radicales libres Producción de citokinas inflamatorias IL 6, FNTa Gastroparesia Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes Care 2010 Aug; 33(8):

6 HIPERGLICEMIA La hiperglicemia aguda y las fluctuaciones en la glicemia generan mayor estrés oxidativo y disfunción endotelial Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes Care 2010 Aug; 33(8):

Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period

7 COMPLICACIONES Neumonia ISO IVU ECV IAM Estancia hospitalaria Mortalidad Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes Care 2010 Aug; 33(8):

8 Diabetes Mellitus, Hyperglycemia, Hemoglobin A1C and the Risk of Prosthetic Joint Infections in Total Hip and Knee Arthroplasty The Journal of Arthroplasty 30 (2015) INFECCIONES Glicemia >220 mg/dl en el POP día 1 aumenta riesgo de infecciones 2.7 veces y de infecciones graves (neumonía, ISO, sepsis) 5.7 veces Aumento infecciones POP 30% por cada aumento de 40 mg/dl por encima de 110mg/dl

9 TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Las alteraciones psiquiatricas son mas prevalentes en individuos con hiperglicemia Tanto la hiperglicemia como la hipoglicemia pueden activar el eje hipotálamohipófisis-adrenal aumentando riesgo de depresión Sustancia blanca reducida, liberacion de mediadores inflamatorios y neurotrofinas Stages of hyperglycemia and common mental disorders in adults. Sao Paulo Med J. 2016; 134(5):423-9

$DELIRIUM Ocurre entre 20-50% de los adultos mayores con fractura de cadera Control intraoperatorio$ $delirium in elderly hip fracture patients. Journal of International Medical Research 2016, Vol.$

10 DELIRIUM Ocurre entre 20-50% de los adultos mayores con fractura de cadera Control intraoperatorio estricto de glucosa se asocia con Delirium POP en cirugía cardiaca Hiperglicemia perioperatoria factor de riesgo independiente para delirium POP Prevalence and risk factors of postoperative delirium in elderly hip fracture patients. Journal of International Medical Research 2016, Vol. 44(2)

11 DELIRIUM

12 Risk Factors for Early Mortality Following Modern Total Hip Arthroplasty.. The Journal of Arthroplasty 28 (2013) MORTALIDAD EN CIRUGIA DE CADERA Glicemia >150 mg/dl prolonga estancia hospitalaria y aumenta mortalidad, principalmente en paciente sin historia de DM

13 Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes Care 2010 Aug; 33(8):

14 Perioperative Hyperglycemia and Risk of Adverse Events Among Patients With and Without Diabetes. Ann Surg 2015;261:97 103

15 Hiperglicemia marcador de mayor estrés quirúrgico DM no diagnostica con mal control metabólico Mejor uso de insulina en pacientes con historia de DM Insulina puede producir inflamación cuando se administra por primera vez DM adaptación a hiperglicemia Perioperative Hyperglycemia and Risk of Adverse Events Among Patients With and Without Diabetes. Ann Surg 2015;261:97 103

16 Perioperative Hyperglycemia and Risk of Adverse Events Among Patients With and Without Diabetes. Ann Surg 2015;261:97 103

17 HEMOGLOBINA GLICOSILADA Mejor método para determinar control glicémico Meta HbA1c 6.5-7% Valores mayores se correlacionan con hiperglicemia perioperatoria y complicaciones POP siendo un mayor predictor que el antecedente de DM y los valores de glicemia perioperatoria Preoperative Glycosylated Hemoglobin and Postoperative Glucose Together Predict Major Complications after Abdominal Surgery. Surg 2015;221:854e861

18 Risk factors for perioperative hyperglycemia in primary hip and knee replacements. Acta Orthopaedica Volume 86, Issue 2

19 METAS 140 Las metas óptimas de glicemia perioperatoria siguen siendo controversiales Perioperative Care of the Geriatric Patient with Diabetes or Hyperglycemia. Clin Geriatr Med 24 (2008)

20 MANEJO INTRAHOSPITALARIO HIPOGLICEMIANTES ORALES Solo están indicados en adultos mayores con adecuado control metabólico ambulatorio, nutricional y cognitivamente estables durante la estancia hospitalaria. Mayor riesgo de hipoglicemia INSULINA Infusión de insulina método intrahospitalario mas flexible y efectivo Inicio intraoperatorio si glicemia >180

21 REGIMEN INTENSIVO VS LIBERAL Berghe aleatorizó 1548 pacientes en uci quirúrgica a régimen de insulina intensivo (80-110mg/dl) vs convencional (153mg/dl) Grupo intensivo menor estancia hospitalaria, mortalidad, infecciones, lesión renal aguda, transfusiones y tiempo ventilación mecánica En 2006 en el segundo estudio encontraron mayor riesgo de hipoglicemia en el grupo de control intensivo Perioperative Care of the Geriatric Patient with Diabetes or Hyperglycemia. Clin Geriatr Med 24 (2008)

NICE-SUGAR meta glicemia 81 108 mg/dl potencialmente deletérea Perioperative Care of

22 NICE-SUGAR meta glicemia mg/dl potencialmente deletérea Perioperative Care of the Geriatric Patient with Diabetes or Hyperglycemia. Clin Geriatr Med 24 (2008)

23 HIPOGLICEMIA Glicemia <70 mg/dl factor pronostico independiente de mortalidad La secreción de hormonas contrareguladoras ocurre aumenta cuando la glicemia <70 mg/dl Ocurre en 20% de los pacientes manejados con control estricto de glicemia Población geriátrica sintomatología menos florida Prolonga estancia hospitalaria OR mortalidad aumenta 1.5 veces con cada episodio de hipoglicemia Cochrane 2012 no encontró diferencias entre control intensivo vs liberal de glicemia en pacientes diabéticos, excepto mayores tasas de hipoglicemia en el grupo intensivo Iatrogenic hypoglycemia secondary to tight glucose control is an independent determinant for mortality and cardiac morbidity. Eur J Cardiothorac Surg (2011) 40 (2):

de riesgo para hipoglicemia Perioperative Care of the Geriatric

24 FACTORES DE RIESGO Enfermedad renal o hepática Desnutrición Sepsis Choque Deficit cognitivo Falla cardiaca Edad no es factor de riesgo para hipoglicemia Perioperative Care of the Geriatric Patient with Diabetes or Hyperglycemia. Clin Geriatr Med 24 (2008)

25 TRANSOPERATORIO NVO NVP Perioperative Care of the Geriatric Patient with Diabetes or Hyperglycemia. Clin Geriatr Med 24 (2008)

26 ANESTESIA ESPINAL VS GENERAL Spinal anesthesia protects against perioperative hyperglycemia in patients undergoing hip arthroplasty. Journal of Clinical Anesthesia (2014) 26,

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