Guía para el manejo de hiperglicemia en paciente hospitalizado no crítico. Dra. Patricia Gómez Hospital Clínico Universidad de Chile

Transcripción

1 Guía para el manejo de hiperglicemia en paciente hospitalizado no crítico Dra. Patricia Gómez Hospital Clínico Universidad de Chile

2 Situación hospitalaria 1 de cada 4 pacientes que ingresan al hospital tienen el diagnostico conocido de DM 30% requiere 2 a 3 hospitalización en 1 año HCUCH: medicina interna Egresos: x 100 /mensual (20 DM) 2002 JCEM 87: CDC Atlanta U.S department of health and human service

3 Hiperglicemia en hospital HIPERGLICEMIA DM conocidos DM reciente diagnostico Hiperglicemia Estrés 80% 35% NO critico: 1/3 sin historia de DM previo Critico: 80% sin historia de DM previo 2002 JCEM 87: J Hosp Med 4:E7-E14

4 Fisiopatología Hormonas contra regulación Endocrinol Metab Clin Am (2012)

5 Clinical Guidelines for the Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in a Non-Critical Care Setting The Endocrine Society, European Endo Society, American Heart Association, American Diabetes Association, Society of Hospitalist Medicine, American Association of Diabetes Educators GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

6 Diagnostico y reconocimiento de hiperglicemia y diabetes Definición: Cualquier valor de glicemia sobre 140mg/dl Recomendaciones Registro en ficha clínica de todo paciente diabetico Todo paciente independiente de diagnostico previo de DM, debe testearse con glicemia sanguinea Pacientes sin historia de diabetes con glicemia mayor a 140mg/dl debe ser monitoreado con glucómetro por al menos 24 a 48horas e intervención terapéutica En paciente previamente normoglicemico, que recibe terapias asociadas con hiperglicemias como corticoides, Nutrición enteral o parenteral debe ser monitoreado por al menos 24 a 48horas después de iniciada terapia J Clin Endocrinol Metab, January 2012,97(1):16-38

7 Hemoglobina glicosilada (A1C) Recomendación: Todos los pacientes con diagnostico conocido de diabetes o con hiperglicemia (140mg/dl) debe ser evaluado con HbA1c, si esta no ha sido realizada en los 2 o 3 meses previos Control metabólico (DM) Planificar tratamiento al alta Identificar pacientes en riesgo Nuevo diagnostico de DM A1c 5,7 6,4 Pre Diabetes A1c >6,5 Diabetes No validado como diagnostico en Chile. NGSP Valores alterados: Hemoglobinopatías, altas dosis de salicilatos, hemodiálisis, transfusiones sanguíneas, anemia, hemolisis

8 Pacientes critico Metas sugeridas Glicemias sanguineas entre mg/dl Uso de Insulina ev preferente Preprandial: 140mg/dl Post prandial: 180mg/dl Ajuste: m/dl Permisivo >200mg/dl

9 Metas sugeridas Los objetivos glicémicos pueden ser modificados según el estado clínico del paciente: - Para los pacientes que alcanzan y mantienen el control glicémico sin hipoglicemia, un objetivo inferior puede ser razonable. - Para los pacientes con enfermedad terminal y/o con esperanza de vida limitada o en alto riesgo de hipoglicemia, un objetivo superior (GS <200 mg / dl) puede ser razonable GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

10 Control intensivo en NO críticos: mg/dl J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):49 58

11 Insulinoterapia Terapia insulina es el método preferible para el control glicémico Descontinuar hipoglicemiantes orales Pacientes tratados con insulina, deben modificar su dosis al momento de hospitalización Esquema de insulina a usar: Definiciones Basal: administración de insulina de larga acción o intermedia, 1,2 o 3 veces al día Bolo: o prandial, administración de rápida o ultra rápida acción administrada en coordinación con comidas Corrección (plus): Administración de dosis suplementaria de insulina al bolo para alcanzar metas. Sensibilidad a insulina GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

12 Manejo de hiperglicemia y diabetes en paciente hospitalizado no UCI Sliding scale insulina acción corta Terapia basal bolo NPH e insulina regular Análogos insulina de larga y rápida acción

13 Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals. 0.4 U/kg/d x BG between mg/dl 0.5 U/kg/d x BG between mg/dl DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 9, SEPTEMBER 2007

14 BG, mg/dl DEAN Trial: Treatment with Basal Bolus vs. NPH/Regular insulin in non-icu patients Detemir + aspart (basal bolo) NPH + regular P=NS 100 Pre-Rx BG Duración de terapia Hipoglicemia (<60mg/dl) Data are means SEM. Detemir: 32.8% NPH: meals. 25.4% NPH/regular regimen: NPH and regular insulin were given twice daily, two thirds Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2): in AM, one third in PM.

15 Terapia insulinica en pacientes con DM2 Pacientes naive a tratamiento: iniciar dosis total diaria: 0.3 U/kg to 0.5 U/kg Disminuir dosis en adulto mayor e insuficiencia renal Pacientes con uso previo de insulina: reducir dosis en 20-25% Mitad de dosis total calculada dar como basal y la otra mitad como insulina rápida en 3 dosis iguales Umpierrez et al, Diabetes Care 30: , 2007 GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

16 Mejorar en gran medida el control glicémico y simplificar el manejo en pacientes hospitalizados

17 Guía Clínica hospitalizado HGT Ingreso < 140mg/dl mg/dl >180mg/dl HGT preprandial Según indicación de tratante NO diabético conocido Diabético conocido PROTOCOLO HGT prepreprandial -IC refuerzo según IMC Suspensión ADO Solicitar A1C 2 HGT > 140mg/dl PROTOCOLO DM tipo1

18 Ajustar dosis y evitar hipoglicemias: - Dosis basal (según publicado) - Bajar dosis de domicilio - Ajustar según función renal - Corrección según IMC (sensibilidad)

19 Transición del hospital al domicilio Recomendaciones Restituir régimen de tratamiento al momento del alta en pacientes con control glicemico aceptable y sin contraindicación» HbA1c Inicio de educación de terapia insulina debe ser implementada al menos 1 día antes del alta, para asegurar eficacia y seguridad. Dar adecuadas instrucciones escritas y orales para el manejo glicemico al alta J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 38

20 Discharge insulin Algorithm Discharge Treatment A1C < 7% A1C 7%-9% A1C >9% Re-start outpatient treatment regimen (OAD and/or insulin) Re-start outpatient oral agents and D/C on glargine once daily at 50-80% of hospital dose D/C on basal bolus at same hospital dose. Alternative: re-start oral agents and D/C on glargine once daily at % of hospital dose Umpierrez et al ADA Scientific Meeting, Oral Presentation (P010), June 2012

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22 Transición de infusión ev a administración Sbc En pacientes con DM1 y DM2 la transición a tratamiento con insulina sc debe ser programado por lo menos 1-2 horas antes de la interrupción de la BIC Administrar insulina sc antes de la interrupción de la BIC para los pacientes sin antecedentes de diabetes que tenga hiperglicemia requieren 1-2 U / h Continuar con los controles de glicemia capilar y ajuste diario de la pauta de insulina después de la interrupción de la BIC

23 Recibiendo nutrición parenteral - enteral o terapia con glucocorticoides Iniciar control de glicemia capilar a pacientes con o sin diabetes que reciben estas terapias Interrumpir los controles de HGT en los pacientes sin antecedentes de diabetes si los valores son <140mg/dl sin tratamiento de insulina durante 24-48h tras inicio de nutrición o dosis de corticoides Iniciar terapia de insulina basal a pacientes con glicemias capilares mayor a 140mg/dl con persistente uso de insulina de corrección Infusión de insulina ev es una alternativa al tratamiento con insulina sc para los pacientes con elevaciones severas y persistentes a pesar del uso de insulina basal/bolo

24 Manejo de hiperglicemia en pacientes recibiendo nutrición enteral o parenteral Glargine not more than 50 % Regular at least 50 % NPH NPH ~ 70 % Regular ~ 30 % (hold if low) q 6 8 h

25 Control glicemico perioperatorio Los pacientes con diabetes tipo 1 que se someten a procedimientos quirúrgicos menores o mayores deben recibir infusion insulina ev o insulina sc (bolo basal) para prevenir la hiperglicemia durante el período perioperatorio Suspender hipoglicemiantes orales antes de la cirugia, iniciando terapia insulinica en los pacientes que desarrollan hiperglicemia durante periodo perioperatorio En el entorno post quirurgico la terapia de insulina de preferencia es basal o basal-bolo GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

26 Blood Glucose (mg/dl) Terapia basal bolo y SSI en pacientes quirúrgicos. Rabbit- Surgery Trial * Basal bolo Sliding Scale Insulin * * * *p<0.001 Desayuno Almuerzo Cena Bedtime Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1 6, 2011

27 Outcome Frequency, % Complicaciones postoperatorias P= ,3 Basal Bolo Sliding Scale 15 P=0.05 P= ,6 P=NS 10,3 1,0 1,0 2,9 0,0 2,8 3,8 Composite Mortality Wound Infection P=0.24 Pneumonia 10,3 Acute Renal Failure Outcome compuesto Mortalidad Infeccion herida Neumonia Falla renal * Composite aguda of hospital complications: wound infection, pneumonia, respiratory failure, acute renal failure, and bacteremia. Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1 6, 2011

28 Hipoglicemia en hospitalizado Se recomienda que los protocolos de manejo glicemico deben ser dirigidos a evitar la hipoglicemia e implementar adecuado manejo de hipoglicemia en el hospital Se recomienda la aplicación de un protocolo normalizado en todo el hospital, enfermera entrenada en la terapia inmediata de cualquier reconocida hipoglicemia, definida como <70 mg/dl Se recomienda la implementación de un sistema de seguimiento de la frecuencia de episodios de hipoglicemia con el análisis de la causa, relacionados con el potencial de daño al paciente GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

29 Implementación de un programa de control glicémico en hospital Los hospitales deben proporcionar apoyo administrativo a un comité interdisciplinario con el enfoque de mejorar la atención de los pacientes hospitalizados con hiperglicemia y la diabetes. Cada institución debe establecer un método uniforme de recolección y evaluación de datos, utilizando la información como una forma de control de seguridad y eficacia del programa de control de la glicemia Se recomienda que las instituciones proporcionen dispositivos precisos para la medición de glucosa y evaluaciones continuas de competencia del personal