Manejo del Paciente con Diabetes tipo 2 en el Internado

Transcripción

1 Manejo del Paciente con Diabetes tipo 2 en el Internado Santiago de Loredo Servicio de Diabetes y Nutrición Hospital Privado de Córdoba Hospital Raúl Angel Fereyra

2 Respuesta endocrino-metabólica al estrés Activación del eje simpáticoméduloadrenal Catecolaminas Glucogenolisis lipólisis Supresión de la secreción de insulina Activación del eje hipotálamohipofisosuprarenal Activación del eje somatotrófico ACTH - cortisol STH AA libres - gluconeogenesis AGL - cetogéneesis afinidad de insulina por el receptor utilización de AGL y cetonas utilización de glucosa

3 Hiperglucemia en Pacientes Internados en salas no críticas 1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes? 2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar? 3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos? 4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia en estos pacientes?

4 Point-of-Care Blood Glucose Readings (%) Hiperglucemia (>180 mg/dl) Prevalencia: 126 Hospitales (2007) % 32% UTI No-UTI (n = 2,935,167) (n = 9,624,138) Cook CB, et al. J Hosp Med. 2009;4:E7-E14.

5 Hyperglycemia*: Una comorbilidad frecuente en pacientes internados 12% 26% 62% Normoglucemia Diabetes Nueva Hiperglucemia n = 2,020 * Hiperglucemia: Ayunas 126 mg/dl o Random 200 mg/dl X 2 Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

6 Hiperglucemia en Pacientes Internados en salas no críticas 1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes? 2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar? 3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos? 4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia en estos pacientes?

7 Diagnóstico de Hiperglucemia en el Hospital Hiperglucemia intrahospitalaria se define como glucemia en el hospital>140 mg/dl. HbA1c > 6.5% puede utilizarse para sospechar diabetes previa. Implementación de HbA1c puede ser útil: Establecer control glucemico previo a la admisión Diferenciar hiperglucemia por estress de nuevo diagnostico de diabetes. Programar un régimen óptimo previo al alta hospitalaria

8 Patients (%) Glucosa alterada y diabetes no diagnosticada en IAM y ACV POTG 2hs TGA DM2 no diagnosticada IAM ACV Norhammar (n=181) Norhammar A, et al. Lancet 2002;359: Matz K, et al. Diabetes Care 2006; Matz (n=238)

9 Hiperglucemia en Pacientes Internados en salas no críticas 1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes? 2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar? 3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos? 4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia en estos pacientes?

10 Hiperglucemia y Neumonia Glucemia en la admisión (mg/dl) * * % * * Glucemia (mg/dl) < < < McAllister et al, Diabetes Crae 28: , 2005 * p: < 0.05 vs Glucemia <198 mg/dl N= 2,471 pacientes con NAC

11 Mortalidad a los 30 días y complicaciones intrahospitalarias en diabéticos y No-diabéticos en toda cirugía no Cardioivascular % * * * * # * p = 0.1 * p= #p=0.017 A Frisch et al. Diabetes Care, Mayo 2010

12 Mortalidad (%) Hiperglucemia: Un marcador Independiente de Mortalidad en pacientes con Diabetes No Diagnosticada Mortalidad Total 16.0% * 1.7% 3.0% Normoglucemia Diabetes Nueva Hiperglucemia * P < 0.01 Umpierrez GE et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978, 2002

13 Hiperglucemia en Pacientes Internados en salas no críticas 1. Cual es la frecuencia de hiperglucemia y Diabetes? 2. Que criterio diagnóstico deberiamos usar? 3. Cual es la asociación entre hiperglucemia y resultados adversos? 4. Como deberíamos manejar la hiperglucemia en estos pacientes?

14 AACE/ADA Target de Glucosa en Pacientes No críticos. Target de Glucosa en pacientes internados: Glucosa Preprandial <140 mg/dl Glucosa Random <180 mg/dl Para evitar hipoglucemias reveer régimen de insulina si glucemia < 100mg/dL Algunos pacientes seleccionados pueden permanecer con glucemias por encima o por debajo de estos rangos Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).

15 Recomendaciones para el manejo de pacientes con diabetes en el hospital Terapia Antihiperglucemiante Insulina Recomendada ADOs Generalmente NO recomendados Insulina EV Crisis Hiperglucemicas Hiperglucemia descontrolada Procedimientos Insulina SC Recommendada para la mayoría de los pacientes 1.ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care & Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..

16 Manejo de Hiperglucemia y Diabetes en Internación Control y Correcciones con insulina ultrarápida Basal/bolo NPH y Regular Análogos de insulina Lentos y Rápidos

17 Tipo de Estudio: Población: Prospectivo, multicentrico, randomizado, open-label trial 130 pacientes con DM2 Dieta y/o agentes orales Umpierrez et al, Diabetes Care 30: , 2007

18 Randomized Basal Bolus versus Sliding Scale Regular Insulin in patients with type 2 Diabetes Mellitus (RABBIT-2 Trial) Dosis diaria de insulina de comienzo (DDI): 0.4 U/kg/d si glucemia entre mg/dl 0.5 U/kg/d si glucemia entre mg/dl La mitad de la DDI como glargina y la otra mitad como análogo rápido (glulisina) Insulina glargina una vez al día. Glulisina 3 dosis iguales preprandiales Umpierrez et al, Diabetes Care 30: , 2007

19 Régimen de control y correcciones Antes de las comidas: control y correccion Bedtime: Se coloca la mitad de lo que corresponda Blood Glucose (mg/dl) Insulino Sensible Usual Insulino Resistente > > Umpierrez GE et al. Diabetes Care. 2007;30:

20 Glucemia, mg/dl Rabbit 2 Trial: Cambios en Glucemia con Basal-Bolo vs. Control y Correcciones a a a b b b Control y Correcciones b Basal-bolo 100 Admit 1 a P<.05. b P< Dias de Tratamiento Control y Correcciones: 4 veces al día Basal-bolo: glargina una vez al día; glulisina antes de las comidas. 0.4 U/kg/d x Glucemia entre mg/dl 0.5 U/kg/d x Glucemia entre mg/dl Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):

21 Glucemia, mg/dl Rabbit 2 Trial: Exito del tratamiento con Basal-Bolo vs. Controles y Correcciones Control y Correcciones Admit 1 Basal-bolo Días de Tratamiento Tasa de Hipoglucemia: Basal Bolo: Gluc.<60 mg/dl: 3% Gluc. <40 mg/dl: ninguna CyC: Gluc. < 60 mg/dl: 3% Gluc. < 40 mg/dl: ninguna Hiperglucemia Persistente (>240 mg/dl) es común (15%) durante CyC Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):

22 Tipo de Estudio: Población: Lugar: Prospectivo, randomizado, open-label trial 130 pacientes con DM2 Agentes Orales o insulina Grady Memorial Hospital, Atlanta, GA Rush University Medical Center, Chicago, IL Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009

23 DEAN Trial: Cambios en glucemia media diaria Glucemia, mg/dl 240 Detemir + aspartica 220 NPH + regular P=NS Pre-Rx BG Días de tratamiento Basal-bolo regimen: detemir una vez al día; aspartica antes de las comidas. NPH/regular regimen: NPH y insulina regular dos veces al día, 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):

24 Glucemia (mg/dl) DEAN-Trial Detemir + Aspartica NPH + Regular

25 DEAN Trial: Hipoglucemia NPH/Regular Glucemia < 40 mg/dl: 1.6% Glucemia < 60 mg/dl: 25.4% Detemir/Aspartica Glucemia < 40 mg/dl: 4.5% Glucemia < 60 mg/dl: 32.8% Umpierrez et al, J Clin Endocrinol Metab 94: , 2009

26 Study Type: Población: Objetivo Primario: Prospectivo, multicentrico, randomizado, open-label trial en cirugía general (no-uti) 211 pacientes con DM2 Dieta y/o hipoglucemiantes orales o bajas dosis de insulina <0.4 U/kg/day Diferencias entre grupos en glucemia Complicaciones: infección de herida Qx, neumonia, Insuf. respiratoria, IRA, y bacteriemia. Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1 6, 2011

27 RABBIT SURGERY TRIAL 211 Pacientes con DM2 en cirugía general OPEN -LABELED RANDOMIZATION Glargina + Glulisina (Gla+Glu) N= 104 Control y Correcciones (CyC) N= 107 Groupo 1: 0.5 U/kg Mitad como glargina Mitad como glulisina antes de comer Groupo 2: 4 veces al día si glucemia >140 mg/dl Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1 6, 2011

28 Basal Bolo: Ajustes de Insulina Glucemia Ayunas y pre-comidas mg/dl en ausencia de hipoglucemia Ayunas y pre-comidas mg/dl en ausencia de hipoglucemia Ayunas y pre-comidas >181mg/dl en ausencia de hipoglucemia Ayunas y pre-comidas mg/dl en ausencia de hipoglucemia Cambios en dosis de insulina* Sin cambios Incrementa 10% Incrementa 20% Disminuye 10% Ayunas y pre-comidas <70 mg/dl Disminuye 20% *Ajustes de insulina principalmente de Glargina.

29 Blood Glucose (mg/dl) Rabbit Surgery Trial: Niveles de glucemia * * CyC GLA+GLU * p<0.001 p: 0.01 ŧ p: Randomi zation Duration of Treatment (days) Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1 6, 2011

30 Blood Glucose (mg/dl) 220 Niveles de Glucemia Antes de las Comidas y Antes de Dormir 200 * * * * SSI 140 Basal Bolus Breakfast 0.75Lunch 1.75Dinner 2.75 Bedtime Duration of Treatment (days)

31 Complicaciones: Objetivo Primario Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1 6, 2011

32 Hipoglucemias Umpierrez et al, Diabetes Care, Diabetes Care 34 (2):1 6, 2011

33 Manejo de diabetes en la internación Entonces Que aprendimos?

34 Basal Bolo RABBIT-2 versus vs. DEAN CyC Trials no-uti Blood Glucose (mg/dl) SSRI Glargine + Glulisine Detemir + Aspart NPH + Regular Admit Days of Insulin therapy

35 Complicaciones: Objetivo Primario

36 Blood Glucose (mg/dl) Rabbit Surgery Trial * * Insulina Basal (Glargina) * p<0.001 p: 0.01 ŧ p: Randomi zation Duration of Treatment (days)

37 Tratamiento Insulínico Inicial en pacientes internados No críticos DM2 con glucemia > 140 mg/dl NxB Tolerancia Oral Incierta Tolerancia Oral Adecuada Basal - Comenzar con U/Kg/dia* - Correcciones con análogos rápidos - Ajustar Basal según necesidad Basal Bolo DDT: U/Kg/day -½ basal, ½ bolo -- ajustar según necesidad Objetivo Glucémico: Ayunas y pre-comidas entre 100 mg/dl and 140 mg/dl. * Reducir DDT to 0.15 U/kg/dia si edad 70 años ó creatinina 2.0 mg/dl

38 Insulina Basal-PLUS Insulin Trial Glulisina antes de las comidas (escala de corrección) Glargina una vez al día 0.25 U/kg 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Horas Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342

39 Basal-PLUS vs Basal Bolo: 100 pacientes médicos y quirúrgicos no-uti Blood Glucose (mg/dl) Basal Plus Basal Bolus Basal Plus: Glargina una vez al día 0.25 U/kg mas glulisina en corrección. Basal Bolo: DDT: 0.5 U/kg/d Glargina 50% glulisina 50% Duration of Treatment (days) Preliminary results: Basal bolus 51 patients, basal-plus: 49 patients Umpierrez et al, not for reproduction

40 Manejo de Diaebtes en Internación: Conclusiones El tratamiento con Basal-Bolo antes de las comidas mejora el control glucémico y disminuye las complicaciones hospitalarias comparado con el régimen CyC en sala de clinica médica y de cirugía en pacientes con diabetes tipo 2. El régimen Basal-Bolo es preferible sobre el régimen de CyC. Insulina Basal sola o Basal Plus puede ser una buena alternativa al régimen Basal-Bolo.

41 Estudio GLUCONTROL, ptes críticamente enfermos. Gluc vs Programado ptes, suspendido con 1082 No diferencias en mortalidad en UCI (16.97% vs 15.2%), mortal hospitalaria (24.6% vs 20.7%), mortal 28 días (19.8% vs 16.1%) ni estadía en UCI La hipoglucemia grave fue mayor en Terapia Intensiva de Insulina (8.6% vs. 2.4%) y se asoció independientemente con mortalidad en análisis multivariado Intensive Care Med 2009; 35:

42 Objetivo Glucémico mg/dl mg/dl

43 Hiperglucemia preoperatoria Posponer Cirugía electiva con Hba1c > 8% Glucemia > 200 mg/dl HbA1c

44 Objetivos en perioperatorio Evitar Hipoglucemia/hiperglucemia Mantener el balance de fluidos y electrolitos Prevención de Cetoacidosis y estado hiperosmolar

45 Perioperatorio DBT 2 /dieta Controles preprandiales Insulina correctiva/basal DBT 2 ADO y Hba1c <7 % Idem Tipo 1 o tipo con insulina. Procedimientos con ausencia de una ingesta Infusión Continua de Insulina ev Procedimientos con ausencia de mas de una ingesta Infusión Continua de Insulina ev Procedimientos prolongados Infusión Continua de Insulina ev

46 Que métodos se deben utilizar? La insulina, administrada en infusión continua o subcutánea, es el único agente disponible para tratar efectivamente la glucemia en la internación. El uso de escalas de corrección de insulina está desaconsejado por inaceptable tasa de hiperglucemia e hipoglucemia iatrogénica en pacientes internados. El uso de protocolos desarrollados por equipos multidisciplinarios se asocia con mejoría del control glucémico y menor hipoglucemia. La enfermería debe recibir entrenamiento adecuado y continuo en las necesidades especiales de las personas con diabetes, en particular con la insulinoterapia. El alta debe ser planificada con anticipación. Debe contemplar el tiempo de entrenamiento y dejar agendada la próxima visita.

47 PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA

48 Dextrosa 5% en agua 500cm3 Solución fisiológica 500cm Unidades Insulina corriente. BOMBA DE INSULINA

49 OBJETIVOS Lograr estabilizar los valores de glucemia del paciente descompensado o con riesgo de descompensación. Realizar un control estricto de los valores de glucemia y las correspondientes modificaciones.

50 PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P. Cba.) INSTRUCCIONES 1. Colocar BOMBA DE INSULINA a las...hs. 2. Solución fisiológica 500cc + 50 unidades de insulina corriente. 3. Dextrosa al 5% en paralelo a Controles de glucemia con glucómetro cada 2 hs. 5. Agitar la preparación luego de cada glucemia. 6. Regular bomba de Infusión de insulina de acuerdo a glucemia. 7. Si el paciente va a cirugía colocar la bomba 8 hs antes de la cirugía. 8. Se comenzará con el algoritmo que indique la Sección Diabetología y Nutrición. Si los pacientes presentaron hiperglucemia con algoritmo A, se los cambiará al algoritmo B, si continuaran con controles inadecuados de la glucosa sanguínea continuarán col algoritmo C. 9. Se esperará de 4 a 6 hs para cambiar de algoritmo. 10. Se retirará la bomba cuando el paciente esté estable hemodinámicamente, se alimente correctamente por vía oral y sus glucemias estén aceptablemente estables, en post quirúrgico nunca antes de las 48 hs. No cerrar la bomba sin consultar previamente a la Sección Diabetología y Nutrición. 11. Si la glucosa sanguínea desciende más de 80 mg/dl en una hora, pero permanece por encima de 200 mg., regular la bomba y controlar glucemia en 30 minutos. 12. Si la glucosa sanguínea desciende más de 80 mg/dl en una hora y es menos de 200 mg colocar la bomba a 2 ml/hs y controlar glucemia en 30 minutos. 13. Ante cualquier duda comunicarse con profesionales de la Sección Diabetología y Nutrición.

51 PROTOCOLO DE INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA E.V. (H. P.Cba.) ALGORITMO A ALGORITMO B ALGORITMO C Glucosa Sanguíne a Bomba de Infusión ml/hs. Concent r de Insulina u/hs. Bomba de Infusión ml/hs. Concentr de Insulina u/hs. Bomba de Infusión ml/hs. Concentr de Insulina u/hs

52 Insulinoterapia en diabéticos sometidos a by pass Ao-Co Andrada,N; de Loredo,L y col. Revista ALAD 1999 Infus cont EV n 24 Insulinoter conv n 20 Duración DBT 11.3 ± ± 11.5 Glucemia pre oper ± ± 38.1 Glucemia 1er día post op ± ± 66.1 Días UTI 2.7 ± ± 8.5 Días sala 7.3 ± ± 4.3 Infec post oper % HTA 58 55

53 MUCHAS GRACIAS

54 CASO CLINICO 1 Paciente hombre de 50 años de edad, BMI 32. HTA medicado con ENL Ingresa por GE por poliuria, polidipsia, perdida de 7kg de peso en últimos 3 meses. Al ingreso: Hemograma normal Glucemia 478mg/dl Na+ 138 K+ 3,2 Cl- 99 Creatinina 1.59 Como procedemos?

55 CASO CLINICO 2 Mujer de 62 años de edad, internada para histerectomía laparoscópica por miomatosis uterina. BMI 29. HTA y artrosis. medicada con perindopril+indapamida y glucosamina. En el laboratorio de ingreso al piso se detecta glucemia basal de 221mg/dl. Resto de laboratorio: hemograma con anemia leve (Hb 10.2), ionograma, coagulación, creatinina y demás normal. Como procedemos? Se opera?

56 CASO CLINICO 3 Recibo en consultorio paciente mujer de 66 años de edad con diabetes tipo 2 de 28 años de evolución medicada con: - Metformina 850mg x3 AD AC - Glibenclamida 5mg x3 AD AC - Enalapril 20mg/dia - Atorvastatina 20mg - aas Derivada por detectar en valoración preoperatoria de Cx de remplazo total de cadera izq. Una glucemia en ayunas de 195mg/dl y HbA1c de 8.7% Como procedemos? Se puede operar?, se agrega otro agente oral? se indica insulina? Le dejamos glibenclamida?

57 CASO CLINICO 4 Mujer de 52 años de edad. Obesidad Mórbida Diabetes tipo 2 de 5 años de evolucion Medicada con Metformina, vildagliptina y gliclazida MR Internada por Apendicitis Aguda por guardia externa Al ingreso glucemia random de 282mg/dl Última HbA1c de hace 1 mes de 8.9% Como procedemos?

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