HIPERGLICEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO LUZ ANGELA CASAS ENDOCRINOLOGA FVL-CES-ICESI

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1 HIPERGLICEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO LUZ ANGELA CASAS ENDOCRINOLOGA FVL-CES-ICESI

2 Conflictos de Interes: He realizado investigacion para Novartis, Astrazeneca, BMS, Sanofi Aventis, Eli Lilly & Co, Merck Sharp Dohme, Takeda Pharmaceuticals North America. He trabajado como speaker y consultante en advisory board para Novo Nordisk, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly & Co, Merck Sharp Dohme, Sanofi Aventis, Glaxo Smith Klein, Astrazeneca, Novartis, Merck & Co, Biotoscana, Boheringer

3 Diabetes Epidemia Global Diabéticos en el mundo Pacientes con complicaciones

4 Diabetes en hospitalizados 4 causa más común que complica egresos hospitalarios Prevalencia 38% en hospitalizados: 26% diagnostico conocido 12% diagnostico de novo Prolonga estancia hospitalaria y costos J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125: Ann thorac surg 2003;75:1392-9

5 ESTUDIO COSTO-ENFERMEDAD DM2 EN COLOMBIA Costos directos e indirectos estimados por DM: 5,7 billones de pesos* *Vargas-Uricoechea and Casas-Figueroa Diabetes Epidemiology in Colombia Annals of Global Health, VOL. -, NO. -, 2015 Am J Public Health 26(1), 2009

6 Hiperglucemia durante hospitalización: aumenta morbilidad y mortalidad Buen control glucémico: mejores desenlaces clínicos Circulation (1999) 99 : N Engl J Med (2001) 345 : Ann Thorac Surg (1999) 67 : Circulation (2004) 109 :

7 Que nivel de glucosa predice complicaciones en Hospital Primeras 48 hrs maxima glicemia basal N= 55,530 patients records in ICU and non-icu, Emory University Hospitals. Composite of complications: pneumonia, acute renal or respiratory failure, acute MI, bacteremia, and death Umpierrez et al. Endocrine Society Annual Meeting, 2014

8 Recomendaciones ADA 2016 Todo paciente con diabetes que se hospitaliza Informar a todo el personal Órdenes de glucometría Si no tiene HbA1c en los últimos 3m, solicitarla Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016 S 99

9 Como reconocer hiperglucemia y diagnosticar Diabetes en paciente hospitalizado Historia Clinica, Glucemia basal No historia de diabetes GB<140 mg/dl (7.8 mmol/l) Iniciar POC BG monitoreo de acuerdo al estado clinico No historia de diabetes BG >140 mg/dl Iniciar POC GB monitoreo x 24-48h Check A1C A1C 6.5% Historia de diabetes Monitoreo GB Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

10 Insulina es el tratamiento preferido de Hiperglicemia en el paciente hospitalizado Paciente criticamente enfermo en la UCI Infusion IV Continua Paciente NO criticamente enfermo Regimen Basal + Prandial 1. Handelsman Y, et al. Endocrine Practice. 2015;21(suppl 1):1-87.; Moghissi ES et al; American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association. Endocr Pract. 2009;15(4): American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32(suppl 1):S1 S1

11 Ventajas goteo de insulina Eficaz Fácil y rápida titulación Biodisponibilidad predecible Más Potente y seguro agente para bajar glucosa sin contraindicaciones reales

12 Tenga en cuenta Goteo de insulina Evaluar niveles de glucosa constantemente: Frecuencia ideal de glucometrías: no estudiada Cada hora (hasta que nivel de glucemia sea estable) Disponer de un mecanismo de cambio de infusión si niveles de glucosa varían significativamente Proveer suficiente cantidad de glucosa para prevenir hipoglucemia y cetosis (5 10 gr / hora) Hasta lograr estabilidad clínica o tolerancia VO

13 Transicion IV a Insulina SC Debido a la vida media corta de la Insulina IV, Se colocara insulina SC - NPH: 1-2 h antes de descontinuar la insulina - Glargina y detemir: 2-4 h antes Si la insulina de corta accion tambien es administrada la Insulina IV se puede parar pronto despues de 1h Convertir para la insulina basal el 60-80% de la infusion diaria de insulina que demostro ser efectiva Umpierrez GE et al; Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(1):16 38.

14 Tratamiento farmacologico de hiperglicemia en No - UCI Terapia antidiabetica oral Insulina SC Recomendada para mas pacientes Medico-qururgico ADOs Generalmente no Recomendado Infusion IV Continua Paciente seleccionado medico-quirurgico 1. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care & Umpierrez et al, Endocrine Society Non-ICU Guideline. J Clin Endocrinol Metabol 97: January Smiley et al. HospMed5: , 2010

15 Que tratamiento para la DM2 tienen en colombia los pacientes cuando se hospitalizan Antidiabeticos como monoterapia: 48% 41,6% Glibenclamida 36,6% metformina 21,8% Insulina 52% Terapia combinada > 2 medicamentos Se describe en estudios anteriores que el 15.5% no siguen la terapia prescrita Vargas-Uricoechea and Casas-Figueroa Diabetes Epidemiology in Colombia Annals of Global Health, VOL. -, NO. -, 2015

16 Antidiabéticos orales Poca evidencia, usualmente contraindicados. Poca capacidad de flexibilidad y oportunidad de titulación según condiciones del paciente. Sólo en pacientes estables y seleccionados

17 Terapia Farmacologica No UCI Pacientes tratados con insulina en la casa requieren un esquema de insulina programada en el hospital Evitar el uso prolongado de insulina cambiable o de correccion de insulina como el unico metodo para manejo de la hiperglicemia (no es aconsejable) Programar insulina basal en combinacion con insulina de accion corta antes de los alimentos en pacientes que esten comiendo Incluir insulina de correccion como componente de la insulina programada para tratamiento de glicemia basal en rangos deseables GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

18 Terapia Nutricional Medica (TNM) 1. TNM es un componente esencial del manejo de glicemia de todo paciente hospitalizado con Diabetes e Hiperglicemia 2. Cantidad consistente de carbohidratos puede ser util en coordinacion de dosis de insulina rapida según la ingesta de carbohratos GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

19 Plasma insulin (µu/ml) Patrón fisiológico de secreción de insulina 75 Desayuno Almuerzo Comida 50 Prandial 25 Basal 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time 8:00

20 BG, mg/dl Rabbit 2 Trial: Cambios en niveles de glucosa con Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin(SSI)(movil) 240 a P<.05. b P< Admit 1 a a a b b b b Days of Therapy Sliding-scale Basal-bolus Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals. 0.4 U/kg/d x BG between mg/dl 0.5 U/kg/d x BG between mg/dl Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):

21 Terapia de Insulina en pacientes con DM2 (Esquema Basal-Bolo) Insulina de novo: Iniciar dosis total diaria 0.3 U/Kg a 0.5U/KG Bajas dosis en el anciano o Insuficiencia renal Terapia previa de Insulina : reducir la dosis ambulatoria en un 20-25% La mitad de la dosis total diaria como Insulina basal y la otra mitad dividida en tres dosis iguales de insulina de accion rapida (AC) Umpierrez et al, Diabetes Care 30: , 2007

22 Terapia de Insulina en pacientes con DM2 (Esquema Basal-Bolo) Características del paciente Edad: >70 años y/o tasa filtración glomerular (TFG) <60ml/min Edad < 70 años, TFG >60ml/min, glucosa mg/dl Edad < 70 años, TFG > 60ml/min, glucosa > mg/dl Dosis insulina total día (DTD) UI/K/día 0.4 UI/K/día 0.5 UI/K/día Ajustes día a día según glucometrías y necesidad de insulina de corrección (si todas pre comidas altas: aumentar basal, si una alta, aumentar prandial previa)

23 Insulinas Humanas de acción corta vs. Análogos de Acción Rápida Tipos de Insulina Inicio de Acción Pico de Acción (hrs) Duración de Acción (hrs) Acción Rápida Insulina humana Regular min Glulisina 2 Lispro/aspart min 5-15 min Acción Intermedia NPH 1 Lenta 1 Detemir 5,6 Ultra Larga accion Degludec U h 1-3 h h >24 h >24 h h 42 h 36 h 1. Leahy JL. Insulin Therapy. New York, NY: Data on file. Aventis; Becker R, Frick A. HMR1964A CSR No. F2001CLN0373, Phase I Clinical Development. Frankfurt, Germany: Aventis Pharma Deutschland GmbH; Rave K et al. ADA 64th Scientific Sessions, Abstract Burger F et al. ADA 64th Scientific Sessions, Abstract Heinemann L et al. Diabet Med. 1999;16: Pieber TR et al. Diabetes. 2002;51(suppl 2):A53.

24 Relative insulin effect Tiempo de Acción de Insulinas Exógenas Rapid (aspart, glulisin, lispro) Short (regular) Intermediate (NPH) Long (Levemir) U 300- Degludec Long (Glargine) Time (h) Insulin analog premix

25 Monitoreo de Glucemia en paciente no critico Test POC es el metodo preferido para guiar el manejo glucemico del paciente individual Las medidas de glucosa se deben realizar según la ingesta nutricional del paciente y el regimen de la medicacion Test POC se recomienda: Antes del alimento y al acostarse en pacientes quienes estan comiendo o cada 4-6 h en pacientes que estan sin via oral o alimento enteral continuo Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

26 Cualquier paciente que reciba terapias que generen alto riesgo de hiperglucemia (así no sea diabético) debe tener glucometrías ordenadas (24-48h) y si presenta hiperglucemia (>140mg/dl) DEBE recibir tratamiento. Cada institución debe tener aprobado e implementado un protocolo de manejo de hipoglucemia.

27 Blanco glucemico en no critico Glucemia prealimentos < 140 mg/dl y en otro momento < 180 mg/dl Para pacientes con enfermedad terminal y o limitada expectancia de vida o alto riesgo de hipoglicemia un rango blanco mas alto razonable seria < 200 mg/dl Para evitar hipoglucemia revalorar y modificar cuando los valores son < 100 mg/dl. Modificar definitivamente cuando estan < 70 mg/dl GE Umpierrez, R Hellman, MT Korytkowski, M Kosiborod, GA Maynard, VM Montori, JJ Seley, GV den Berghe. J Clin Endocrinol Metabol. 97(1):16-38, 2012

28 Blanco glucemico en no critico Metas mas estrictas entre mg/dl puede ser apropiado para pacientes seleccionados como cx cardiaca, isquemia aguda cardiaca o eventos neurologicos El juicio clinico con el estatus clinico del paciente o medicaciones concomitantes pueden afectar los niveles de glucosa y en la decision dia a dia respecto a la dosis de insulina Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

29 Glucometrías Paciente con vía oral: antes de cada comida (nunca más de una hora) y al dormir Glucometrías pos prandiales (2h pos comidas) : a criterio médico Paciente sin vía oral o nutrición enteral: cada 4 6 horas (4h: si análogos, 6h: si cristalina)

30 Escala de ajuste de insulina suplementaria Dosis extra de insulina regular o de análogo rápido usada para corregir hiperglucemia. Cada número equivale a UI de insulina Al dormir administrar la mitad de la dosis Columna sensible: NVO; insuficiencia renal, ancianos Columna resistente: uso esteroides, necesidad de mas de 80UI insulina en casa J Clin Endocrinol Metab 97: 16 38, 2012

31 Insulina suplementaria Dos escenarios: (1) (de corrección) Pre prandial (adicional a dosis fija prandial formulada previamente si el paciente llego fuera de la meta) (columna usual )

32 Insulina suplementaria Dos escenarios: (2) (de corrección) Cada 6horas ( ) si insulina regular o cada 4h (si análogo rápido; en paciente con aporte basal fijo y NVO. (columna sensible )

33 DM 1, 36 años, 66K, TFG > 60ml/min, sin VO Basal; análogo lento, una vez al día 0.2UI/K/día: 13UI (si viene de casa medicado, dosis reducida en 20%) Glucometrías cada 6horas, si gluco >140mg/dl: insulina de corrección

34 Masculino, 74 años, 50 kilos, TFG 64ml/min, glucemia 180mg/dl Dosis insulina: UI/K/día (15UI/día: DTD) Basal: 7UI, prandial: 2 2-2

35 Hiperglucemia en hospitalización DM 1, DM 2 en insulina, hiperglucemia de novo DM 2 con ADOS o CTEV NVO VO NVO VO Insulina basal NPH (cada 12 horas) Detemir (cada horas) Glargina (cada 24horas) Insulina basal NPH (cada 12 horas) Detemir (cada horas) Glargina (cada 24horas) Glucometrías cada 6 horas + Insulina corrección Insulina basal NPH (cada 12 horas) Detemir (cada horas) Glargina (cada 24horas) Insulina prandial Cristalina Lispro, glulisina, aspart Insulina prandial Cristalina Lispro, glulisina, aspart Insulina de corrección Insulina de corrección Insulina de corrección *Paciente que viene de casa con terapia con insulina reducir dosis en 20% K.Feriz FV L, 2015

36 Terapia Glucocorticoide Esteroide una vez al dia, implica cubrir con Insulina de accion intermedia (NPH) En esteroide deposito, considerar el uso de insulinas de larga acccion Ajustes de Insulina basal de acuerdo a las glucometrias

37 Hipoglucemia Glucosa < 70mg/dl Severa < 40mg/dl Relacionada a 12horas de tratamiento previo con: Insulina SC 55.9% Insulina IV 17.5% ADOS 2.9% Aumenta mortalidad (1 episodio: 2.96% vs 0.82% en pacientes sin episodios, p ) Crit Care Med 2007; 35: Diabetes Care & 2009Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110.

38 Hipoglucemia el éxito del protocolo de tratamiento de hipoglucemia depende de la capacidad de las enfermeras para reconocer los signos y síntomas, iniciar el tratamiento sin retraso y reevaluar al paciente a intervalos de tiempo adecuados después del tratamiento.. Umpierrez et al. Hyperglycemia Guidelines in Hospitalized Patients J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16 38

39 Hipoglucemia Si glucometría < 70mg/dl Paciente alerta, con VO 15 gr de glucosa: 4oz (120cc) gaseosa normal o jugo, 8 oz (240cc) de leche, un vaso de agua con 3 cucharadas de azúcar normal Paciente consciente sin VO: 25gr IV de dextrosa a chorro: 250 cc DAD 10%, 500 cc DAD 5% Inconsciente : IDEM + goteo DAD 5% a 100cc/hora Paciente inconsciente sin acceso venoso Glucagon IM 1mg (máximo dos dosis) Re chequear cada 15 minutos hasta que glucometria sea > 80mg/dl Refrigerio ligero luego de recuperación (NO si tiene comida cerca) J Clin Endocrinol Metab 97: 16 38, 2012

40 Cuidado Perioperatorio GB precirugia entre mg/dl Riesgo preoperatoirio para pacientes de alto riesgo de enfermedad cardiaca y esos con neuropatia autonomica y falla renal El dia de la cx no adm ADO y colocar la mitad de la dosis de NPH o full dosis de analogos de larga accion Monitoreo cada 4-6 h mientras este sin VO y colocar Insulina de corta accion si es necesario

41 RECOMENDACIONES Tratamiento con Insulina con nivel de glicemia > 180 mg/dl (AHA) Control de glucosa entre mg/dl (AHA, AACE, ADA) en pte hospitalizado criticamente enfermo Control glicemico hasta la normalizacion no claramente ofrece beneficios adicionales y puede ser dañino Circulation December 21/28, 2010 Evidence-based management of Diabetes-Vora/Buse 2011

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