CIRUGIA DE COLUMNA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN TRAUMA TORÁCICO Y LUMBAR
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- José Antonio Acuña Miguélez
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1 CIRUGIA DE COLUMNA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN TRAUMA TORÁCICO Y LUMBAR Profesores: Dr. Oscar F. Mendoza Lemus Dr. Oscar A. Martínez Gutiérrez Dr. Pedro Reyes Dr. Enrique Méndez Pérez Expositor: Dr. Jorge Luis de la Vega Barraza Residente 2 año de Ortopedia 4/Junio/2008
2 Introducción Edwin Smith Papyrus 3000 a.c. Médicos egipcios Celsus Ambroise Paré Sir Ludwig Guttman Sir Reginald Watson Jones Dr. Paul Harrington Dr. Eduardo Luque
3 Objetivos Reducción anatómica de deformidad Fijación rígida Descomprimir elementos neurales
4 INSTRUMENTACION ESPINAL PARA FRACTURAS TORACOLUMBARES
5 INDICACIONES ABSOLUTAS: Déficit neurológico completo y fx torácica alta Desgarros durales Deformidad segmentaria sin déficit neurológico toracolumbar RELATIVAS: Fx inestable Fx y déficit neurológico < 48 hrs evolución
6 CONTRAINDICACIONES Más 10 días de trauma con déficit neurológico incompleto y compromiso canal raquídeo
7 IMPLANTES
8 SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN VARILLAS DE HARRINGTON: Fuerza en un solo eje (compresión o distracción) Requieren ligamentos longitudinales íntegros e instrumentación 2 o 3 niveles superiores e inferiores
9 SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN VARILLAS Y MANGUITOS: Basado en varillas de distracción de Harrington Varilla (distracción), manguito (fuerza lordótica) Fijación de 3 puntos con pedículo superior e inf Estabilidad rotacional (faceta y espinosa) Útil en fracturas por compresión y estallido
10 SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN BARRAS DE LUQUE Y ALAMBRADO:
11 SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN GANCHOS Y VARILLAS SEGMENTARIAS: Fuerzas de distracción en varillas Excelente estabilidad rotacional Utilizado en fracturas torácicas superiores Desventaja: Longitud de instrumentación
12 SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN TORNILLOS TRANSPEDICULARES: Difícil colocación por arriba de L1 T10-T11-T12 y L1 pedículos elípticos Tornillos pequeños menos resistencia Cifosis ligera (0 a 5 ) eje de carga de peso por delante de instrumentación
13 TÉCNICA QUIRÚRGICA POSTERIOR
14 Lesiones traumáticas tórax Lesiones entre T2 y T11 Mecanismo de flexión y compresión o carga axial Estabilidad propia de caja torácica Sistema de barras y ganchos Unión cervicotorácica zona más difícil Fracturas de T2 y T3 difíciles
15 Abordaje Torácico T1 a T12 Técnica quirúrgica: Posición decúbito ventral Infiltrar piel, tejido celular subcutáneo y músculos espinales Incidir piel sobre línea media Disecar hasta apófisis espinosas Rechazar músculos espinales hasta las apófisis transversas
16 Técnica de distracción con varillas de Harrington Exposición de 3 segmentos superiores y 2 inferiores de fractura Gancho sublaminar en vértebra mas cefálica Gancho supralaminar a 2 niveles caudales Laminotomías Colocación de barras distractoras Amarrar alambres
17 Técnica de varilla y manguito Ventajas: Aplicación de fuerza de extensión dirigida hacia adelante Estabilidad rotacional Requiere dos espacios cefálicos y 2 caudales a la fractura
18 Técnica de varilla y manguito Exposición 2 niveles cefálicos y 2 caudales Insertar gancho en borde inferior de lámina Laminotomía rectangular Insertar gancho distal Colocar barra Realizar distracción sostenida Colocación de arandelas
19 Sistemas múltiples de ganchos y varillas Clave: Número de sitios de fijación Longitud del dispositivo Desventajas: Curva de aprendizaje Tiempo de aplicación Aplicación depende de combinaciones de tenazas unilaminares y bilaminares cefálicas y caudales.
20 Sistemas múltiples de ganchos y varillas Cefálico mínimo por lado: 2 tenazas unilaminares 1 tenaza unilaminar + 1 gancho pedicular Caudal mínimo por lado: 1 tenazas bilaminares El sistema se modifica para fracturas torácicas altas
21 Aparatos de placas y tornillos Fracturas torácicas altas con reducción postural Fijación en pedículos o apofisis transversas y costilla (Tornillo 3.5 o 4.0 mm) Se requieren mínimo 3 tornillos a cada lado de fractura en cada placa
22 Traumatismos toracolumbares y lumbares superior Zona de transición (T11 a L2) Cambio de alineación sagital Lesiones por flexión y distracción Abordaje quirúrgico
23 Instrumentación de distracción de Harrington Pocas modificaciones de la torácica 3 niveles por arriba y 2 por debajo Alambres sublaminares evitan desanclaje Usar ganchos con terminación cuadrada
24 Técnica de varillas y manguitos Aumenta tamaño de láminas y con menos segmentos da estabilidad Fractura con arco posterior y unión de cuerpo y pedículo intactos (4 niveles) Fractura conminuta de elementos posteriores y unión de cuerpo y pedículos (5 niveles)
25 Instrumentación con múltiples ganchos y varillas Instrumentación con resultados menos favorables 2 soluciones: Colocar injerto anterior + instrumentar posterior Fijación pedicular en sitio distal (No aprobada)
26 Fracturas de columna lumbar baja Fracturas de región de L3 a L5 ha presentado dificultades Fusión al sacro Desplazamiento de instrumentación Pseudoartrosis
27 Técnica quirúrgica para tornillos pediculares Orientación de pedículos: L1 y L2: 5 medial L3-L4-L5: medial S1: 25 medial Posición de pedículos Posición sacra
28
29 DESCOMPRESIÓN ANTEROLATERAL
30 Indicaciones: Descompresión del saco dural Descompresión indirecta fallida 3 regiones: Torácica: T3 a T10 Toracolumbar: T11 a L1 Lumbar: L2 a L4
31 Toracotomía y Lumbotomía Técnica quirúrgica: Intubación doble lumen (Toracotomía) Posición decúbito lateral Incisión espacio superior a vértebra lesionada Disección y colapso de pulmón Disección subperióstica de cuerpo vertebral Discoidectomía superior e inferior Corporectomia triangular Hendidura para injerto
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33 COMPLICACIONES DE PRIMERA GENERACIÓN DE INSTRUMENTACIÓN
34 Desprendimiento gancho Ruptura de barra Fracturas laminares Lesión medular
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