Traumatismo Craneoencefálico

Transcripción

1 Traumatismo Craneoencefálico Carlos Romero P. Unidad de Pacientes Críticos Hospital Clínico Universidad de Chile 2013

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3 / hab Hamdan G. Medicrit 2005;2:

4 Hyam JA, et al. Crit Care 2006;10:S2 34%

5 McGarry LJ, et al. J Trauma 2002;53:1152

6 McGarry LJ, et al. J Trauma 2002;53:1152

7 Estratificación de Riesgo Vandelli AF, et al. J Neuro Neurosurg Psychiatry 2004;75:1787

8 Glasgow Come Scale Leve: Moderado: 9 12 Grave: 3-8 Organización Mundial de la Salud

9 Servadei F, et al. J Neurotrauma 2001;18:657

10 Glasgow Come Scale Leve: Moderado: Grave: 3-8 Organización Mundial de la Salud

11 McMahon CG, et al. Unexpected Contribution of Moderate Traumatic Brain Injury to Death after Major Trauma. J Trauma 1999;47:891-95

12 Lesión difusa tipo I - Sin lesiones visibles en la TAC Lesión difusa tipo II - Cisternas basales presentes - Desplazamiento de la línea media 0 5 mm - No lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml Lesión difusa tipo III - Cisternas basales comprimidas o ausentes - Desplazamiento de la línea media 0 5 mm - No lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml

13 Lesión difusa tipo IV - Desplazamiento de la línea media > 5 mm - No lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml Lesión ocupante de espacio evacuada - Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente Lesión ocupante de espacio no evacuada - Lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml no evacuadas quirúrgicamente Marshal LF, et al. J Neurosurg 1991;75(Suppl):S14

14 Injuria primaria Injuria directa (impacto) F. de aceleración desaceleración Fuerzas rotacionales Injurias penetrantes Onda expansiva (trauma bélico) Contusiones Hematomas Hemorragia Cisallamiento sust blanca Edema

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16 Contusiones hemorrágicas impacto directo HIC impacto directo o injurias penetrantes H. Epidural impacto directo (> 80% fractura craneal) H. Subdural aceleración/desaceleración HSA impacto directo o aceleración/desaceleración DAD aceleración/desaceleración (cisallamiento) y fuerzas rotacionales

17 Daño difuso en axones con disrupción parcial o total del transporte y conducción Múltiples lesiones en sustancia blanca Compromiso de conciencia desproporcionado para alteraciones TAC

18 HIC Hipoxia Hipotensión Hiperglicemia Vasoespasmo Hiponatremia Hiperventilación Lesión Secundaria ISQUEMIA Hipercarbia Hipoglicemia Fiebre Valsalva Convulsiones

19 oxido nítrico muerte celular glutamato isquemia radicales libres receptores NMDA / AMPA TNF- IL-1 IL-6 apoptosis Ca ++ intracelular oxido nítrico

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21 Evaluación completa al ingreso a la UCI Chequear ABCDE Anamnesis - Circunstancias del trauma. Mecanismo Examen físico/examen neurológico Descartar otras lesiones graves. Prioridad en manejo Imágenes TAC cerebro (TAC seriado)

22 GCS 8 Dificultad respiratoria Sat O 2 < 95% con FiO 2 PaCO 2 > 45 mmhg Compromiso hemodinámico Agitación que requiera de sedación Lesiones graves de macizo facial Necesidad de traslado o cirugía inmediata

23 Escala de Coma de Glasgow Conciencia Respuesta verbal Patrón motor Reflejos de troncoencéfalo Pupilar / fotomotor No oculocefálicos hasta evaluar CVC No oculovestibulares hasta hacer otoscopía Signos de fractura de base de cráneo

24 Lancet 1974;13:81

25 Cabeza a 30 y en posición media Evitar hipotensión e hipoxia Evitar fiebre e hiper/hipoglicemia Evitar hiponatremia y asegurar adecuada sedo-analgesia Prevenir y tratar crisis convulsivas UPC Hospital Clínico Universidad de Chile 2013

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27 Craniectomía descompresiva Reducción volumen LCR PIC < 20 mmhg PPC > 60 mmhg Reducción volumen tejido cerebral SvjO 2 > 55% PtiO 2 > 20 mmhg Reducción del VSC

28 Lancet 2005;365:1957

29 Cohan P, et al. Crit Care Med 2005;33:2358

30 Respuesta hemodinámica a hidrocortisona mg/día Test de estimulación con ACTH 250 g y medición de cortisol a los 30 y 60 min Se excluyeron pctes con sepsis y/o recibiendo etomidato Impacto sobre el resultado neurológico Neurocritical Care 2006;5:176

31 48%

32 Elevar la cabecera de la cama al menos a 30 Sedación protocolizada Evaluación diaria de las posibilidades de extubación Profilaxis de trombosis venosa profunda Profilaxis de úlceras de estrés Resar R, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:243

33 Am J Surg 2003;186:615

34 Bouderka MA, et al. J Trauma 2004;57:251

35 Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization:a cohorte study and literature review 136 pacientes TQT precoz 7d TQT tardía > 7d Arabi Y, et al. Critical Care 2004;8:R347

36 Goettler CE. Et al. J Trauma 2006;60:991

37 Nivel I: No existe diferencia en mortalidad entre pctes sometidos a TQT temprana (3-7 días) o tardía Nivel II: TQT temprana reduce los días totales de VM y la estadía en la UCI en pctes con TEC grave. Se recomienda que estos pctes reciban una TQT temprana Nivel III: TQT temprana puede reducir la tasa de NAVM, los días VM y UCI en pctes con trauma sin injuria cerebral. Se recomienda una TQT temprana si se anticipa una necesidad de VM > 7 días J Trauma 2009;67:870

38 Elf K, et al. Crit Care Med 2002;30:2129

39 Patel HC, et al. Intensive Care Med 2002;28:547

40 Patel HC, et al. Lancet 2005;366:1538

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43 BECA DE MEDICINA INTENSIVA DEL ADULTO HOSPITAL CLINICO U. CHILE