Trauma Cráneo Encefálico Severo: Guías de manejo basadas en evidencia.

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1 Revista Médica de los PostGrados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre Trauma Cráneo Encefálico Severo: Guías de manejo basadas en evidencia. Severe Traumatic Brain Injury: guidelines management base in evidence. Rigoberto Mejía *, Marta Matamoros** Introducción. El trauma cráneo encefálico es una de las principales causa de incapacidad, muerte y costo económico a la sociedad. El Trauma Cráneo Encefálico: Se define como una lesión física, o deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones. Hay tres categorías de TEC dependiendo de la evaluación en el escore de coma de Glasgow (SCG). Leve de puntos. Moderado de 9-12 puntos. Severo menos de 9 puntos. Lesión primaria: Daño directa al cerebro o medula como ser: fracturas de cráneo o vértebras, contusión de tejido nervioso, colecciones (hematomas epidurales subdurales, subaracnoideos y parénquima cerebral) y la lesión axonal difusa. Lesión secundaria: Es el daño indirecto al cerebro como consecuencia de condiciones como ser; la hipotensión, hipoxemia e hipertermia. El objetivo terapéutico en el manejo del trauma cráneo encefálico severo (TECs) es limitar el daño de la lesión secundaria para prevenir lesiones cerebrales posteriores, y mejorar el pronóstico. A continuación se presenta una guía de manejo del TECs con el objeto de estandarizar su manejo, para reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico. Haciendo énfasis en el monitoreo y mantenimiento de una adecuado perfusión cerebral. Estas guías están basadas en evidencia por un consenso internacional. Se presentan guías para manejo pre-hospital, el manejo intrahospitalario y guías para manejo por el equipo neuroquirúrgico. La evidencia se presenta en niveles según su fuerza de certeza clínica. Son 3 niveles de evidencia de LI (basado en una fuerte evidencia de efectividad), LII (moderada certeza clínica), y LIII (nivel de recomendación no se ha establecido evidencia). 1 Guías de manejo: Pre-Hospital Las siguientes medidas deben realizarse en todo paciente con TECs. Asegurar una buena oxigenación y presión arterial (ABC) Mantener saturaciones de oxigeno mayores de 90% y la presión arterial sistólica por sobre el umbral para la edad: Edad (años) Meta 0-28 días > de 60 mmhg 1-12 meses > de 70 mmhg 1-10 años > 70 + (edad en años *2) >10 años > de 90 mmhg. Hay relación directa entre SO2, mortalidad y discapacidad. Oximetría mortalidad discapacidad Mayor de 90% 14% 5% 60-90% 27% 27% Menor 60% 50% 50% * Residencia de Cuidado Intensivo Pediátrico ** Servicio de Cuidado Intensivo y Emergencia Pediátrica, Hospital Escuela.

2 208 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre % de mortalidad cuando se combina la hipotensión e hipoxemia. Evaluación del estado de conciencia Debe ser evaluado por el Escore de Coma de Glasgow. Tiene valor diagnostico ya que le clasifica el tipo de TEC, también le evalúa la evolución ya sea la mejora ó el deterioro neurológico y un valor pronóstico. Debe realizarse: Después de realizar una adecuada reanimación. Previo al uso de sedantes y relajantes. y En menores de 2 años realizar la evaluación del estado de conciencia con el SCG modificado para pediatría. Escore de Glasgow (tres variables) Apertura ocular puntos Espontánea 4 Al habla 3 Al dolor 2 No responde 1 Respuesta verbal Orientada 5 Desorientada 4 Inapropiada 3 Incomprensible 2 No responde 1 Respuesta motora Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 No responde 1 Pupilas Tiene valor diagnóstico evaluando la herniación cerebral, también evalúa la respuesta al tratamiento de las medidas de reducción de la presión intracerebral y tiene valor para el pronóstico. Debe revisar: Simetría Tamaño Reacción Interpretación: Púpila fija: son las pupilas con respuesta menor de un 1 mm a la luz brillante. Púpila asimétrica: son las pupilas con más de un 1 mm de diferencia de diámetro entre ambas. Manejo para estabilizar y/o reanimar. A: Colocar tubo endotraqueal (TET) si esta presente personal entrenado en este procedimiento. B: Ventilar con bolsa-tet (bolsa-mascarilla en el caso que no se logre colocar el TET). C: Soluciones isotónicas (usar solo solución salino al 0.9% para el manejo de la hipotension) El objetivo es mantener la PA sobre el umbral para la edad. En caso que sospeche herniación cerebral debe realizar hiperventilación. Siempre y cuando estén presentes estas 2 condiciones: primera son unas pupilas anormales y/ó patrón extensor de las extremidades y la segunda una caída del SCG en 2 puntos de su basal (menor de 9) El objetivo de la hiperventilación es mantener CO2 exhalado (EtCO2): mmhg. Las frecuencias respiratorias recomendadas para hiperventilar dependera de la edad y son las siguientes: Frecuencia Paciente 20 por minuto adulto 25 por minuto niño 30 por minuto < de 1 año. Transporte al paciente a un centro de trauma en el cual ofrezca el servicio de neurotrauma las 24 horas de día 7 días a la semana. Todo paciente con TEC severo debe ser ingreso en un servicio de unidad de cuidados intensivos. 2 Manejo en el hospital 1. Oxigenación y presión arterial. Presión Arterial Sistólica (PAS) debe mantenerla sobre el umbral para la edad. LII

3 Trauma Cráneo Encefálico Severo: Guías de manejo basadas en evidencia 209 Edad Umbral 0-28 días > 60 mmhg 1-12 meses > 70 mmhg 1-10 años >70 + (edad en años * 2) > 10 años > 90 mmhg Oxigenación El objetivo es mantener saturación de oxigeno (SO2) mayores de 90% (un 22% TECs presenta hipoxemia SO2 < de 90%) En la hipoxemia que se mantenga por más de 20 minutos la mortalidad es de un 50% y en un 100% se presentara la discapacidad severa en los que sobrevivan. 2. Terapia Hiperosmolar (THS) Manitol: La dosis del manitol es de g/kg/ dosis para el control del incremento de la presión intracerebral (PIC) LII Debe evitar el uso de manitol en pacientes con datos clínicos de herniación supratentorial o con un deterioro rápido de conciencia LIII Mecanismo de acción del manitol: efecto inmediato en los primeros 15 minutos (efecto reológico): expande el plasma disminuye el hematocrito, aumenta la deformidad del glóbulo rojo, disminuye la viscosidad de la sangre, incrementa el flujo sanguíneo cerebral (FSC) incrementando la oferta de oxigeno (DO2) al cerebro, y un efecto tardío el cual es un efecto osmótico se da entre los minutos, el cual se prolonga hasta 90 min a 6 horas. Precaución al usar manitol: en sepsis, hipotensión, y con el uso concomitante de drogas nefrotóxicas o cuando exista lesión renal preexistente. Solución salina hiperosmolar (SSH): El mecanismo de acción es osmótico, disminuye el agua intracerebral, deshidrata al endotelio y al glóbulo rojo (GR) incremento del diámetro del vaso sanguíneo y deformidad del GR, disminuye la adhesión del GR al cerebro dañado. Precaución con el uso de SSH: descartar hiponatremia previo a su uso ya que puede producir una mielinolisis pontina en el caso que esta exista. Dosis: ml/kg/hora usado cuando hay PIC refractaria a manitol. LIII Traslape de manitol a solución salina hipertónico cuando la osmolaridad sérica sea mayor de 330 mos/l. no usar SSH cuando la osmolaridad sérica sea mayor de 370 mos/l. Formula para conocer la osmolaridad sérica medida es: Osmolaridad medida = Na * 2 + glucosa/18 + BUN/2.3 su valor normal es mosm/l. 3. Hipotermia: Evidencia insuficiente para recomendarla Si se utiliza por más de 48 horas esta asociada a un mejor SCG. LIII Esta indicada en mayores 14 años, cuando la PIC sea mayor de 20 mmhg. La meta es mantener la temperatura corporal entre C de una manera controlada. Duración de la hipotermia: se recomienda un tiempo de horas. Precaución: el recalentamiento debe ser progresivo 1 C por día. 4. Profilaxis por infección: Utilizar dosis Peri-procedimiento en el caso de colocación de dispositivo para medir PIC: LII Para el uso de catéter de PIC no recomendable ya que existe un bajo riesgo de desarrollo de infección, siempre y cuando los sistemas sean cerrados y condición de su colocación sea estéril. LIII El 70 % de los pacientes con TECs desarrollan neumonía asociada a ventilador (NAV). La cobertura de primera línea para NAV es: Unassyn o tazobactam + aztreonam ó un aminoglucósido. LIII 5. Monitoreo de PIC: Debe realizarse monitoreo de PIC a todo paciente con TECs y que tenga una TAC anormal luego de haber completado la

4 210 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008 reanimación. LII También en los pacientes que tengan TECs con TAC normal cuando la PAS este menor del umbral para la edad. Objetivo de medir PIC: monitoreo de la presión de perfusión cerebral (PPC) y mantener una adecuada relación de oferta de oxigeno/perfusión cerebral. Meta: mantener la PPC entre mmhg y una PIC menor de 20 mmhg. 6. Tipo de catéter para monitoreo de la PIC: El catéter interventricular es el estándar de oro para monitoreo de la PIC. LII Complicaciones del catéter: infección (1-27%), hemorragia (1%), disfunción, obstrucción y malfuncionamiento. (6-16%) 7. Umbral de la PIC: La meta es mantener la PIC menor de 20 mmhg. LII Se presentan signos de deterioro neurológico cuando la PIC esta por sobre mmhg. La mortalidad en el TECs esta en relación directa a los incrementos de la PIC. Ej. una PIC de 25 corresponde a un 46% de mortalidad vrs una PIC de 15 con mortalidad de 28%. Se presentaran signos de deterioro neurológico cuando la PIC tenga valores mayores de mmhg. 8. Umbral de la PPC: La meta es mantener la PPC entre mmhg. LII Mantener PIC arriba de 70 incrementa hasta 5 veces el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda. Debe evitarse que la PPC sea menor de 50. LIII 9. Oxigenación y saturación bulbo de la yugular (SjO2): Evitar que la SjO2 sea menor de 50 LIII. Un valor menor de un 50% en la SjO2 esta asocia a una mortalidad de 71%. Causas de bajo SjO2 son: hipotensión, hipoxemia, hipocarbia y anemia como causas sistémicas y un incremento de la PIC ó vasoespasmo son causa de origen cerebral. Deberá mantener una diferencia arterioyugular (AjDO2) entre un 3-5% como meta. 10. Anestésicos, analgésicos y sedantes: La profilaxis con barbitúricos no esta indicada. LII Los barbitúricos estarán indicados cuando la PIC sea refractaria a tratamiento medico y/ó quirúrgico y se asegure una estabilidad hemodinámica antes y durante el tratamiento. El beneficio es un descenso de aproximadamente de 2 mmhg en la PIC. Los barbitúricos: disminuyen la PIC, el metabolismo cerebral, la exoexcitabilidad neuronal y el FSC. El propofol es la droga de elección para mantener una apropiada sedaciónanalgesia por su bajo riesgo de alteración hemodinámica y su vida media de corta lo que permite valoraciones neurológica mas eficaz. Precaución: los barbitúricos aumentan la mortalidad: al comparar manitol / barbitúrico en mortalidad es de 40% para manitol y 76% para los barbitúrico. 11. Nutrición: El soporte nutricional debe iniciarse gradualmente tan pronto como se haya logrado la estabilidad del paciente. Debe lograrse un aporte calórico total al día 7 post-trauma. LII Debido a los problemas de gastroparesia que es frecuente en estos pacientes con riesgo de falla de la nutrición enteral así como riesgo incrementado de broncoaspiración la colocación de una sonda transpilórica es una buen na alternativa como vía inicial para el soporte nutricional. En el TECs hay un estado de hipermetabolismo entre el % del metabolismo basal y alto desgaste de nitrógeno. Recomendado suplementar: glutamina,

5 Trauma Cráneo Encefálico Severo: Guías de manejo basadas en evidencia 211 ácidos grasos Ω-3, arginina y zinc Recomendable mantener al paciente normoglicemia ( mg% de glucosa) 12. Anticomiciales: No usar anticomiciales profilácticos para control de convulsiones tardías. si están indicados en las convulsiones tempranas. LII Las convulsiones tempranas ocurren en los primeros 7 días del TECs y las tardías después de los primeros 7 días. La incidencia es de 50% para las convulsiones tempranas y de 4-25% para las tardías. Factores de riesgo para convulsiones: SCG menor de 10, Contusión cortical, Fractura deprimida, Hematoma subdural, intracerebral, Heridas penetrantes Anticomicial de elección: la fenitoína o el valproato de sodio administrado por un periodo de 7-14 días. 13. hiperventilación: No esta recomendado hiperventilar. LII Es una medida temporal que debe evitarse las primeras 24 horas. LIII Antes de iniciar debe tenerse monitoreo de la PIC y de la SjO2. La hiperventilación es agresiva cuando PaCO2 es menor de 25 y debe ser evitada. Mecanismo de la hiperventilación: disminuye la PIC y el FSC al producir vasoconstricción en los vasos cerebrales. Existe alto riesgo de isquemia cerebral con su uso. 14. Esteroides: No esta recomendado el uso de esteroides en el TECs. LI El estudio CRASH (10,000 pacientes) informa una mayor mortalidad que placebo. Con el uso de esteroides 21% de mortalidad para esteroides y 18% para placebo. Asociado a mayor numero de infección y sangrado gastrointestinal. 3, 4 Guías para el manejo Quirúrgico Los Hematoma intracraneal Complican en un 25-45% a los TECs. 1. Hematoma Epidural Agudo (HED): 2-4% Todo HED mayor de 30 ml debe ser evacuado sin importar el puntaje del SCG. HED con menos de 30 ml, menos de 15 mm de grosor, menos de 5 mm de desplazamiento de la línea media y con un SCG mayor de 8 sin déficit focal el Tratamiento es observación neurológica y seguimiento con TAC en 6-8 hrs. Pacientes con SCG menor de 9 y anisocoria con HED debe evacuarse lo más pronto posible. Método de evacuación: craneotomía y evacuar lesión. 2. Hematoma subdural agudo (HSD): 12-29% Todo HSD con engrosamiento mayor de 10 mm y más de 5 mm de desplazamiento de línea media debe ser evacuado quirúrgicamente sin importar el puntaje del SCG. Paciente con HSD y SCG menor de 9 debe tener monitoreo de PIC Pacientes con SCG menor de 9 puntos y HSD menor de 10 mm o desplazamiento de línea media menor de 5 mm debe drenarse si hay caída de 2 puntos del SCG o anisocoria o una PIC mayor de 20 cm H2O debe evacuarse lo mas pronto posible. Método de evacuación: craneotomía con o sin la remoción de la placa ósea o duroplastia. 3. Lesión de parénquima: 13-35% Pacientes con lesión de parénquima con deterioro neurológico progresivo, y con una hipertensión intracraneana que sea refractaria a tratamiento medico y con signos de efecto de masa debe se tratado quirúrgicamente. Pacientes con 6-8 puntos de SCG, con lesiones mayores de 20 ml de volumen

6 212 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 11 Nº 3 Septiembre - Diciembre 2008 y al menos 5 mm de desplazamiento de línea media o compresión de cisternas en la TAC o cualquier lesión de más de 50 ml debe tratarse quirúrgicamente. Método de evacuación: craneotomía, y evacuación si se requiere puede realizarse además craneotomía descompresiva bifrontal, y/ó lobectomía temporal. 4. Lesión de masa en fosa posterior: menos del 3% Paciente con efecto de masa en la TAC o deterioro/disfunción neurológica debe realizarse tratamiento quirúrgico. (efecto de masa: distorsión, dislocación u obliteración del cuarto ventrículo; compresión o pérdida de visualización de cisterna basal o hidrocefalia obstructiva). Método: craneotomía suboccipital tan pronto como sea posible. 5. Fracturas deprimidas: 6% Pacientes con fractura de cráneo abierta y que sea mayor del diámetro del cráneo debe operarse para prevenir infección (frecuencia de la infección es del 10%). Si hay fractura abierta con evidencia clínica e imagen de no afección de la duramadre, hematoma intracraneal, depresión mayor de 1cm, involucramiento de senos paranasales, deformidad cosmética, infección de herida, neumoencéfalo o contaminación de la herida puede darse manejo médico. Método: levantamiento y desbridamiento. Todas las estrategias quirúrgicas incluyen antibióticos (amplio espectro, con buena penetración a sistema nervioso central). 6. Hemorragia traumática subaracnoidea: Presente en el 26-53% de los TECs cuando esta presente se aumenta la mortalidad 2 veces. Tiene un valor predictivo positivo (70%) para pronóstico desfavorable. Evaluación relevante de la TAC (neuroimagen estándar en el TEC) Los siguientes hallazgos del TAC se relacionan con el pronóstico: Estado de las cisterna basal Desplazamiento de línea media Hemorragia subaracnoidea en la cisterna basal Cisternas basales: La compresión indica 3 veces mas riesgo de hipertensión endocraneana se evalúa a nivel de mesencéfalo. Hallazgos: Abiertas Parcialmente abierta Cerrada Desplazamiento de línea media: Medirse a nivel del agujero de Monro: medir el espacio intracraneal (A) luego distancia de hueso al septum pellucidum (B) Desplazamiento= (A/2)-B 5 Complicaciones del TECs. Hidrocefalia Disturbios emocionales y siquiátricas motores. Epilepsia Coma prolongado Estado vegetativo Muerte cerebral Criterios de hospitalización: Todos los pacientes con TEC severo deben ser manejados en las de unidad de cuidado intensivo. Seguimiento del paciente en la UCI La terapia en la UCI tiene como metas: Estabilidad hemodinámica Soporte respiratorio Monitoreo y tratamiento de las alteraciones metabólicas de glucosa, sodio, potasio, calcio Soporte nutricional Prevención y manejo de infecciones Inicio y seguimiento de la rehabilitación física.

7 Trauma Cráneo Encefálico Severo: Guías de manejo basadas en evidencia 213 Bibliografía: 1. Adelson P, Bratton s, Carney N, Chesnut Rdu Coudrey H, Goldstein B, Kochanek P, Miller H, Partington M, Nathan S, Warden C, Wrigth D. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 2003;4(3) suppl Bullock M, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell D, Servadei F, Walters B, Wilberger J. Guidelines of the surgical management of the brain traumatic injury. Neurosurgery 2006, 58 (suppl.) S1-S Poulishock J, Tator, CH, Hall E, Anderson D, Graham D, Katayama Y, Levin H, Bullock R, Ditunno J. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3 edition. Journal of neurotrauma. 2007; 24 (suppl. 1) S Badjatia N, Carney N, Crocco T, Fallat M, Hennes H, Jogoda A, Jerrign S, Lerner B, Letarte P, Moriarty J et. al. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury 2 edition. Prehospital Emergency Care. Jan/March 2007; 12(1) suppl. S Roberts I, Yates D, Sandercock P et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10,008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomized placebo controlled trial. Lancet 2004;364: