Dolor en el paciente pediátrico

Transcripción

1 Dolor en el paciente pediátrico MªJesús Barbeito Vilariño FEA. CHUJC. H.Teresa Herrera H. Abente y Lago. 27 de Marzo

2 Factores afectan la percepción del dolor Edad y desarrollo del niño Género Experiencias previas de dolor Apoyo socio-cultural Nivel cognitivo Factores conductuales Factores emocionales 2

3 Factores afectan la percepción del dolor ambiental sensorial socio cultural conductual dolor emocional de desarrollo cognitivo contexto 3

4 Barreras para el tratamiento del dolor Los niños no sienten dolor No lo recordarán Dificultades para la valoración Miedo a los efectos 2os Falta de conocimientos 4

5 Efectos del dolor agudo Catecolaminas GH corticoides glucagón insulina Vasoconstricción esplácnica Hiperactividad simpática producción CO 2 consumo O 2 Acidosis metabólica Hipoxia hística Peor cicatrización Complicaciones infecciosas Más morbilidad 5

6 Factores favorecedores hiperalgesia Neonatos y lactantes Hiperalgesia aguda tras quemaduras Hiperalgesia aguda tras politraumatismo Antecedentes cirugía dolorosa Hiperalgesia crónica por enfermedades oncológicas, reumatológicas o neurológicas Sometidos a exploraciones repetidas frecuentes 6

7 Escala de dolor ideal Sencilla y práctica Reproducible Válida y fiable Sensible a los cambios en la intensidad del dolor Registrada regularmente Valore eficazmente cambios en tto 7

8 Métodos de valoración Escalas de autovaloración Escalas fisiológicas Escalas conductuales Escalas observcionales o combinadas Etapa preverbal 8

9 Escalas autovaloración Preguntas directas Verbalización Escalas numéricas Escalas pictóricas Escalas analógicas de color Inconvenientes: Variables con la edad El niño no puede relacionar la cara con su experiencia Los niños aprenden de las experiencias previas 9

10 Escalas autovaloración 10

11 Escalas fisiológicas Cambios en la FC, FR, PA, color cutáneo, SaO 2 Sudoración palmar Presión transcutánea O2 Niveles hormonales Niveles de endorfinas Inconvenientes: No son específicos Respuesta afectada por hipovolemia, sepsis Responden más a medidas de estrés Poca información sobre el curso del dolor 11

12 Escalas conductuales Llanto Expresión facial Posición corporal Movimientos Insomnio 12

13 Escalas observacionales Combinación de varios parámetros fisiológicos y/o conductuales Múltiples escalas Ninguna superior Inconvenientes: Algunas están diseñadas para medir la respuesta a un proceso específico Algunas pueden sólo aplicarse a un grupo limitado de edad 13

14 Escalas observacionales CRIES OPS FLACC COMFORT PIPP NIPS NFCS LLANTO 14

15 Escalas observacionales ESCALA OBJETIVA DE DOLOR "LLANTO Herreras JL, Reinoso-Barbero F. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999 Llanto: No 0 Consolable o intermitente 1 Inconsolable o continuo 2 Actitud psicológica: Dormido o tranquilo 0 Vigilante o inquieto 1 Agitado o Histérico 2 Normorrespiración: Ritmica y pausada 0 Rápida y superficial 1 Arritmica 2 Tono postural: Relajado 0 Indiferent 1 Contraido 2 Observación Facial: Contento o dormido 0 Serio 1 Triste 2 total: 15

16 Elección escala > 6 años: similar al adulto 3-6 años: escalas adaptadas a niños: dibujos, colores, fruta < 3 años: etapa preverbal. Escalas conductules, observacionales o fisiológicas. 16

17 Farmacología Inmadurez sistemas enzimáticos hepáticos Tasa Filtración Glomerular Menor concentración α 1 -GP y alb Mayor % Agua Corporal Total Inmadurez reflejos ventilatorios 17

18 Opioides Dolor moderado-severo Efecto más prolongado Mayor riesgo depresión respiratoria. Vigilancia. Morfina: más utilizado. Bolos mcg/kg Fentanilo: mcg/kg Meperidina: normeperidina Dosis mg/kg/8h Tramadol: 1-2 mg/kg/8h Codeína: mg/kg/6h 18

19 AINEs Dolor leve-moderado Controversia uso Ojo: trombocitopenia, coagulopatía, UGD Restringidos en < 6m Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6-8h Ketorolaco: 0.5 mg/kg/6-8h 19

20 Paracetamol y metamizol Paracetamol Analgésico Antipirético Dolor leve-moderado Ojo: hepatopatía, RN. Dosis: Neonatos: mg/kg/día Mayores: 120 mg/kg/día Metamizol Dolor leve-moderado Dosis: mg/kg/6-8h Ojo: agranulocitosis 20

21 Otros fármacos EMLA Ketamina Clonidina Antidepresivos tricíclicos Anticomiciales 21

22 Bloqueos regionales En todos los casos Dosis única/continuos Realizados bajo A.General Uso: A.locales igual adultos Ej: ilioinguinal-iliohipogástrico, de pene, caudal 22

23 Control no farmacológico Presencia de los padres, informar al paciente Técnicas distractivas Fisioterapia, relajación, masajes Evitar manipulación brusca, disminuir nº punciones, monitorización no invasiva Sacarosa 23

24 Tratamiento analgésico escalonado 3 factores: Tipo cirugía: Poco agresivo: cutánea-anejos-craneotomías Moderadamente agresivo: orofacial, articular, mínimas cavidades Muy agresivo: grandes cavidades, artrodesis Tipo de anestesia: Técnica hipnótica-inhalatoria Técnica con altas dosis de remifentanilo Técnica con bloqueo locorregional fallido Tipo de paciente: Patología crónica Pacientes quemados Variabilidad interindividual 24

25 Tratamiento multimodal BNP + AINES like iv AINES like iv + Opiodes iv AINES like iv + Opiodes epidurales Opiodes epidurales + A.L. epidurales Coadyuvantes! * Si VAS-LLANTO mantenido >3 Si inflamación: ketorolaco-ibuprofeno Si agitación: midazolam 25

26 Escalones terapéuticos Escalón Tipo cirugía Analgesia pautada Analgesia de rescate * Primero Poco agresiva Bloqueos- AINES like Opiáceos débiles Segundo Moderada agresiva AINES like + opiáceos débiles Opiáceos potentes Analgesia epidural Tercero Muy agresiva AINES-like + Opiáceos Analgesia epidural Subir dosis Subir concentración Si VAS-LLANTO mantenido >3 Si inflamación ketorolaco-ibuprofeno Si agitación midazolam 26

27 Conclusiones Los niños tienen dolor Emplear la escala adecuada Elaborar un plan terapéutico: abordaje multimodal Dolor mal tratado dolor crónico Diferencias RN y prematuros 27