1. Antecedentes a. Antecedentes generales

Transcripción

1 1. Antecedentes a. Antecedentes generales La evaluación del dolor en niños es difícil de identificar ya que puede involucrar distintas causas y tipos de dolor, sumándole que es un hecho subjetivo y en el cual los médicos estamos acostumbrados a que los pacientes nos digan verbalmente que sienten dolor y como bien sabemos, para los recién nacidos esto es imposible. Sumándole que su tratamiento puede depender de la apreciación subjetiva y de la afectación emocional de las personas encargadas del cuidado de ellos, especialmente cuando los niños no pueden comunicarse de manera verbal como es el caso de los recién nacidos, por eso es importante la utilización de escalas para identificar si existe o no dolor. De igual forma, existen creencias erróneas sobre el dolor en paciente pediátricos. Otra razón por la que se minusvalora la importancia del dolor en niños es porque algunos adultos se sienten desarmados cuando ven a un niño con dolor, especialmente si es crónico y, porque la intensidad del dolor está condicionada a factores fisiológicos, psicológicos, de conducta y ambientales que dificultan la medición y la valoración del dolor. Así como también se pensaba que los niños son más sensibles a los efectos adversos de los analgésicos y que tenían un mayor riesgo de adquirir adicción a los narcóticos. Otro estigma es la dificultad para evaluar correctamente el dolor. Además de que hace algunos años se decía que los Recién nacidos (RN) no eran capaces de sentir dolor porque la mielinización de los nervios aún estaba incompleta y por lo tanto el impulso eléctrico no era capaz de transmitirse correctamente o que era menos perceptible, más tolerable o que dejaba un escaso

2 o nulo registro en la memoria y que por eso no era necesario preocuparse por el dolor en los niños pequeños 1. Por esta misma razón durante las últimas 2 décadas ha aumentado el interés hacia el dolor que perciben los RN. En especial los niños hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, ya que están expuestos a múltiples procedimientos dolorosos. En la actualidad esto ya no es aceptado, puesto que se han realizado una serie de estudios en los cuales se comprueba que a partir del tercer trimestre, el feto ya tiene mielinizada las vías nerviosas básicas necesarias para completar la transmisión sináptica del dolor hacia el nivel de la neocorteza. Y si bien es cierto que la mielinización es incompleta en los nervios periféricos, esto solo significa que la conducción es más lenta y esto se ve compensado por la distancia más corta que el mensaje debe de recorrer en el cuerpo del neonato. De igual manera se ha establecido que a las 38 semanas de gestación el electroencefalograma presenta un patrón maduro, entonces el cerebro fetal está completamente desarrollado y activo en las primeras etapas del desarrollo y el sistema nervioso central del neonato es capaz de detectar estímulos olfatorios, táctiles, auditivos y visuales 2. Por esta razón los estímulos provenientes del exterior influyen sobre el recién nacido. El inconveniente que se presenta es que la evaluación del dolor es indirecta puesto que éstos pacientes no nos pueden decir con palabras lo que sienten. Sin embargo se han implementado varias escalas del dolor con el fin de identificar si existe o no este; con el fin de evitar aspectos negativos psicológicos, fisiológicos y de conducta en el neonato y en los padres. Estas escalas incluyen parámetros faciales, respuesta motora, actividad conductual, etc., que son más específicas para aquellos niños que aún no hablan.

3 b. Antecedentes específicos En 1987 Anand demostró que los bebés, incluyendo los prematuros, no sólo eran capaces de percibir dolor, sino que producto de su inmadurez podían percibirlo de manera más intensa y difusa 3. El comité de Taxonomía de la IASP (International Association for the study of Pain) define el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial 1. En 1997 Porter publicó en la revista Pediatrics una encuesta realizada a 374 médicos y enfermeras esta reveló que 59% de los médicos y 64% de las enfermeras consideraban que el neonato sentía dolor en igual intensidad que el adulto; mientras que 27% del total consideró que el recién nacido lo experimentaba en mayor intensidad, y 10% del total, estimó que lo padecía en menor intensidad 3. Se ha establecido que el desarrollo fetal de los sistemas del dolor comienza a partir de la séptima semana de gestación y el aparato nervioso encargado de la transmisión del dolor evoluciona durante el desarrollo fetal hasta la aparición de la fase inicial del aparato inhibidor del dolor, el cual comienza a partir de la 32 semana de gestación y continúa durante el periodo del recién nacido 4. (Tabla 1). Edad fetal Desarrollo neural (semanas) 7 Receptores cutáneos y nervios sensoriales alrededor de la boca 8-10 Comienza a formarse la corteza cerebral

4 13 Maduración de las neuronas en el asta dorsal de la médula espinal 15 Se forma la zona sublaminar de la corteza cerebral (punto de señalización) 16 Las fibras no talamicas alcanzan la corteza cerebral, aparición de respuestas hormonales y circulatorias ante el estrés 18 Las fibras talamicas entran en la corteza cerebral 19 Se registran las primeras señales en el Electroencefalograma 20 Los receptores cutáneos y los nervios sensoriales están presentes en todo el organismo del feto; la amígdala, el hipocampo, y otras áreas subcorticales están desarrolladas y funcionan; las fibras talamicas penetran completamente en la corteza cerebral; se registran respuestas a la luz, sonido, tacto y gusto 32 Aparición de los sistemas de inhibición Tabla 1. Tomado de: Kliegman RM, Arvin AM (eds.). Nelson. Tratado de Pediatría, 18ª ed. Barcelona Elsevier; Durante el periodo de recién nacido hay muchas causas del dolor como el dolor agudo causado por procedimientos diagnósticos y terapéuticos, cirugía menor, monitorización o el crónico o relacionado con alguna enfermedad como punciones repetidas, catéteres durante largo tiempo que son los tipos de dolor causados en su mayoría de veces en los lactantes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales 4. Por ejemplo en la unidad de cuidados intensivos neonatal son frecuentes los procedimientos como la aspiración de las vías aéreas respiratorias y la mayoría de ellos no van precedidos por analgesia. Todo esto ocasiona sensibilidad del neonato lo que ocasiona posteriormente, que la capacidad de reacción y respuesta al estrés sea mayor en los siguientes procedimientos durante el periodo neonatal o durante la infancia 4. Cuando un recién nacido siente dolor esto se puede ver reflejado en el aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, de la presión sanguínea y de la presión intracraneal. También se observa disminución de la

5 saturación de oxígeno, así como, cambios de la coloración de piel, vómitos, nauseas, singulto, diaforesis, midriasis e hiperhidrosis 4. Otro punto importante es observar la expresión facial, los movimientos corporales, el llanto del lactante, aunque hay que tener en cuenta que la expresión facial puede ser algo subjetivo y puede variar de persona en persona. Los elementos clave de la valoración y del tratamiento del dolor son su identificación y su cualificación. Es importante recalcar que los recién nacidos carecen de las habilidades cognitivas y de conducta para describir el dolor. Y recordar que para el personal médico la mejor forma de valorar el dolor es preguntar directamente a los niños acerca del carácter, la localización, la calidad y la intensidad de su dolor. El dolor se clasifica por su origen en neuropático, fisiológico, inflamatorio o nociceptivo 5.El dolor neuropático es un tipo de dolor crónico, patológico, que ha perdido las características del dolor agudo y se convierte en una enfermedad para toda la vida, causada por una lesión de alguna parte del sistema nervioso central 6. Mientras que el fisiológico es un mecanismo de señal temprana ante estímulos dañinos en el entorno, como los que pueden suceder en la unidad de cuidados intensivos, con esto nos referimos a las venopunciones por ejemplo 7. El inflamatorio es secundario a lesiones tisulares que causan una respuesta inflamatoria, así mismo, causando la activación de los nociceptores 7. Y el nociceptivo el cual se divide en somático y visceral; en donde el somático se divide en superficial y profundo. El superficial se refiere a lesiones en piel o tejido celular subcutáneo, y el profundo en el caso del sistema osteomusculo-articular 7. Mientras que el visceral es aquél que tiene su origen en vísceras de las cavidades craneanas, torácica o abdominal.

6 Los investigadores han ideado diversas escalas conductuales de sufrimiento para lactantes y niños pequeños que valoran principalmente las expresiones faciales, el llanto u los movimientos corporales 4. En la actualidad se conocen cuatro componentes para expresar e identificar el dolor 2, el primero es el componente cognitivo o de autoapreciación, dentro de éste se engloban tres tipos; el primero consiste en preguntas y respuestas, solo en preguntar sobre el dolor, esta es la forma más sencilla de valorarlo. Aunque las respuestas pueden variar dependiendo de quién aplique la encuesta, puesto que muchas veces el niño no va a decir la verdad por temor a procedimientos dolorosos. Mientras que por otro lado los niños más pequeños no siempre son capaces de expresar lo que sienten, ya sea porque no entienden la pregunta o porque no tienen el vocabulario necesario para responder las preguntas y en el caso de los recién nacidos por falta de verbalización 10. Otra, son las escalas numéricas, por ejemplo la escala análoga visual que se trata de una regla de 10 cm de longitud con cursor deslizante, que lleva escrito no dolor en un extremo y dolor máximo en el otro. Y entonces el paciente desliza el cursor a lo largo de la regla hasta alcanzar el nivel que representa intensidad de su dolor 8. Y la escala facial en donde se utilizan caritas con diferentes expresiones desde la más alegre hasta la de un niño gritando, estas se utilizan en niños de 3 a 12 años. El segundo componente es la valoración del dolor por autorepresentación y con este método se pide al niño que realice un dibujo de sí mismo, indicando dónde siente el dolor y cuándo le duele. En otra prueba se tiene una figura corporal y se le pide al niño que señale dónde le duele en la figura. Estas pruebas se realizan en niños mayores de 7 años 8. El tercer componente es la valoración del dolor por conducta y este estudia la reacción ante el dolor o el componente que el dolor representa sobre la

7 conducta. El llanto es la primera expresión vocal de dolor o tensión en el Recién nacido (RN). Este posee una frecuencia alta; le sigue el alboroto y la irritabilidad 9. Y el cuarto y último componente es la valoración del dolor por signos fisiológicos en donde comprenden las mediciones de presiones de oxígeno transcutáneo, la tensión arterial, los niveles de cortisol, glucagón y catecolaminas 9. En los neonatos, las valoraciones de la expresión facial parecen ser las más útiles y específicas. Los signos vegetativos pueden indicar dolor, pero son inespecíficos y pueden reflejar otros trastornos incluidos fiebre, hipoxemia y disfunción cardiaca o renal 4. Una de las escalas que se ha usado en los recién nacidos es la escala de disconfort de Hannallah, la cual únicamente nos va a indicar si el Recién nacido (RN) tiene o no dolor y esto se logra mediante la medición de 6 parámetros, los cuales son presión arterial, llanto, movimiento, agitación, postura y queja verbal. Un puntaje mayor de 4 nos indica que el paciente pediátrico necesita de rescate analgésico 11. Esto sin importar si el paciente esté en una unidad de cuidados intensivos o en piso o sea por patología médica o quirúrgica. Por lo tanto esta escala está dentro de tercer y cuarto componente antes mencionado 12. Y al omitir signos vegetativos podemos decir que es más certera que aquellas escalas que toman en cuenta éstos signos.