ABORDAJE DEL DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO. Dr. David Vila i Martí R2 MFYC Hospital de Sagunto

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Bernardo Ramírez Revuelta
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1 ABORDAJE DEL DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO Dr. David Vila i Martí R2 MFYC Hospital de Sagunto

2 Esquema general: Introducción Definición y clasificación del dolor Escalas de medición del dolor Tratamiento del dolor Ejemplos prácticos Conclusiones

3 Introducción Motivo de consulta más frecuente en los SU. 90% refieren dolor agudo. 50% refieren dolor musculo esquelético. La percepción del dolor es variable. Tiene repercusiones psicosociales. En los SU la adecuada valoración del dolor requiere determinar: su localización, su intensidad y su cualidad.

Definición del dolor Sensación desagradable transmitida por estructuras nerviosas especializadas hasta el cerebro, donde su percepción es modificada por aspectos cognitivos y emocionales.

4 Definición del dolor Sensación desagradable transmitida por estructuras nerviosas especializadas hasta el cerebro, donde su percepción es modificada por aspectos cognitivos y emocionales. La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesión tisular presente o potencial, o descrita en dichos términos.

5 Clasificación del dolor Según su temporalidad: Agudo Dolor crónico reagudizado o dolor irruptivo Crónico Duración < 1 mes > 3-6 meses Instauración Rápida Lenta Características Continuo, temporal e intenso Etiología Lesión tisular Incierta De menos intensidad Tratamiento Etiológico Sintomático Estado de ánimo Ansiedad Depresión

6 Clasificación del dolor Según las características de su origen: Inflamatorio No inflamatorio Rigidez matinal Horas Minutos Dolor Reposo o noche Actividad Debilidad General y marcada Localizada Sensibilidad local Siempre presente A veces presente Eritema o calor local Común Inusual Derrame Inflamatorio No inflamatorio

7 Clasificación del dolor Según su localización: Dolor fijo Dolor propagado: Dolor irradiado: están afectadas las fibras nerviosas. Dolor referido: las fibras nerviosas están indemnes.

8 Clasificación del dolor Dolor nociceptivo Dolor mixto Dolor neuropático Agudo, bien localizado, recuerda el inicio y la causa, punzante, persistente. Características de ambos tipos de dolor. Ardor, quemazón, hormigueo, descargas eléctricas, intermitente. Lesión de tejido musculoesquelético, cutáneo o visceral. Lesión primaria o por disfunción del sistema nervioso central o periférico.

9 Evaluación del dolor Anamnesis Exploración física Pruebas complementarias

10 Evaluación del dolor Intensidad: Cómo de severo es su dolor? Carácter: Cómo describiría su dolor? Localización: Dónde sitúa su dolor? Irradiación: Se traslada su dolor a algún lado? Tiempo: Cuándo le aparece el dolor? Cuánto tiempo permanece? Desde cuando lo presenta? Factores que hacen que el dolor mejore o empeore Implicaciones: En que forma le afecta el dolor su vida diaria?

11 Escalas del dolor

12 Escalas del dolor

13 Tratamiento

14 Generalidades El manejo de los analgésicos no siempre es el correcto: Excesivo uso de antiinflamatorios Miedo a la utilización de opioides Pautas incorrectas El paciente sufre innecesariamente.

15 Generalidades Estudio sobre el Tratamiento del dolor osteomuscular crónico *: El 38,7% de los pacientes no tomaba ninguna medicación para el control del dolor o lo hacían en dosis insuficientes. El 54,7% empleó fármacos del primer escalón de la OMS y el 6,6%, del segundo. No hubo ningún paciente en tratamiento con opioides mayores. Hay diferencias significativas a la hora de pautar los distintos tratamientos analgésicos según el sexo, el nivel de estudios y la actividad laboral de los pacientes. Las características del dolor crónico (causa y duración de los síntomas) también influyen en la decisión terapéutica. Hay una tendencia creciente a la prescripción de analgésicos según aumenta la intensidad del dolor. * Noceda Bermejo JJ et al. Tratamiento del dolor osteomuscular crónico.

16 Escalera analgésica de la OMS

17 Ascensor analgésico

18 Primer escalón analgésico

19 Segundo escalón analgésico * Retirado en España

20 Tercer escalón analgésico

21 Tercer escalón analgésico

22 Fármacos coadyuvantes

Analgesia multimodal Las combinaciones de fármacos distintos y/o asociaciones permiten un abordaje más integral del dolor actuando sobre la vía de transmisión de una forma más

23 Analgesia multimodal Las combinaciones de fármacos distintos y/o asociaciones permiten un abordaje más integral del dolor actuando sobre la vía de transmisión de una forma más precisa, incrementando la eficacia analgésica y minimizando los efectos adversos, ya que permiten utilizar dosis menores de cada componente y mejorar el cumplimiento terapéutico.

24 Caso clínico 1 Varón de 47 años que acude a SU refiriendo dolor lumbar no irradiado que aumenta con el movimiento y cede con el reposo, de inicio hace 24 horas. Sin impotencia funcional. No ha tomado ningún analgésico. EVA 3 No RAM conocidas. No AP de interés. No AQ. Contractura muscular paravertebral izquierda que aumenta con la presión local. No dolor a la palpación de las apófisis espinosas. Lassegué negativo. Bragard negativo. No irradiación. Rx columna lumbar: Sin hallazgos. Tto: Consejos al alta + Analgésicos no opioides.

25 Caso clínico 1 Varón de 47 años que acude a SU refiriendo dolor lumbar irradiado a pierna izquierda a modo que corriente eléctrica que aumenta con el movimiento y cede levemente con el reposo, de inicio hace una semana. Con leve impotencia funcional. En tratamiento con Paracetamol + Ibuprofeno, y Nolotil a demanda. EVA 5. No RAM conocidas. No AP de interés. No AQ. Contractura muscular paravertebral bilateral (más izquierda) que aumenta con la presión local. Dolor a la palpación de las apófisis espinosas L3-L5. Lassegué positivo a 45º. Irradiación del dolor a muslo izquierdo con cierta hipoestesia. Rx columna lumbar: Rectificación de la lordosis lumbar. Tto: Analgésicos opioides menores + Coadyuvantes.

26 Caso clínico 2 Mujer de 65 años que acude a SU por intensa lumbalgia irradiada a ambos MMII con importante impotencia funcional que no cede con el reposo. De inicio hace 4 meses con reagudización hace 6 horas por lo que consulta. En tratamiento con Tramadol + Nolotil + Diazepam + Lyrica. EVA 9. RAM a PENICILINA. AP: HTA. DLP. Osteoporosis. AQ: Histerectomia + doble anexectomia. Colecistectomia. En tto crónico con Vals 80mg 1c/d, Simvastatina 20mg 1c/d. Contractura muscular bilateral. Dolor a la palpación de apófisis transversas en L2-L4. Irradiación del dolor a ambos MMII. Lassegué positivo a 30º. Pendiente de RMN. Rx columna lumbar: Signos avanzados de artrosis con osteofitos prominentes. Degeneración discal intervertebral entre L3-L4, L4-L5 y L5-S1.

27 Caso clínico 2 Qué haríamos en nuestro SU? Opioides mayores + Coadyuvantes. Qué le podemos ofrecer al alta?

Otras opciones terapéuticas Aplicadas de manera alternativa y más específica en las Unidades del Dolor: Infiltraciones/Toxina botulínica Láser/Ultrasonidos/Radioterapia

28 Otras opciones terapéuticas Aplicadas de manera alternativa y más específica en las Unidades del Dolor: Infiltraciones/Toxina botulínica Láser/Ultrasonidos/Radioterapia Termoterapia/Crioterapia TENS/Iontoforesis Ozonoterapia Óxido nítrico Tratamiento neuroquirúrgico Catéteres espinales Otras: Triptanos, apósito de Lidocaína al 5%, pomadas como Capsaicina o gel de Lidocaína al 2%

29 Otras alternativas: Rehabilitación y fisioterapia Corrección postural, uso de mobiliario adecuado Ejercicio isotónico: yoga, pilates, natación, baile Acupuntura Masaje y estiramientos Terapia psicológica/psiquiátrica

30 Conclusiones Identificar la causa o causas del dolor Aplicar analgesia rápida y resolutiva adecuada a la intensidad del dolor y las necesidades del paciente Prevenir efectos secundarios transitorios o permanentes del tratamiento analgésico Asociar coadyuvantes desde el inicio si se precisa Evaluación constante del dolor y efectividad del tratamiento Especificar claramente la medicación de rescate Plantear objetivos realistas y escalonados

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