2009 BCN (J Vas) Jorge Vas, MD, PhD Unidad de Tratamiento del Dolor Centro de Salud Doña Mercedes Dos Hermanas. Spain

Transcripción

1 Jorge Vas, MD, PhD Unidad de Tratamiento del Dolor Centro de Salud Doña Mercedes Dos Hermanas. Spain

2 70 85% de la población adulta sufre alguna vez en su vida dolor de espalda La lumbalgia aguda tiene buen pronostico, generalmente es entidad autolimitada El 85% de lumbalgias son inespecíficas El 30% de los trabajadores europeos informaron que su trabajo fue el origen de la lumbalgia

3 A pesar de su carácter benigno, es una de las PRIMERAS causas de invalidez en los países desarrollados Existen muchos tratamientos para tratar el dolor, pero solo una minoría existe evidencia científica

4 Paciente con lumbalgia Aguda 50% remisión del Dolor en 7 días 10 % Perfil biográfico Perfil socioeconómico Perfil de personalidad previa Depresión Patología orgánica 90% remisión del dolor en 2 meses Asintomático Crónicos Dolor crónico 50% - 80% recurrencias Estrés Depresión

5 Objetivos Aliviar el dolor Prevenir la ruptura con la actividad normal del paciente Orientar el tratamiento a conseguir una rápida reincorporación a la actividad normal Evitar la CRONIFICACIÓN Solo el 8 10% se cronifican pero son las que consumen el 85% de los recursos

6 Beneficiosos AINES Equilibrio entre beneficios y daños Relajantes musculares Efectividad desconocida Analgésicos (paracetamol, opioides) Colchicina Inyecciones epidurales de esteroides

7 Beneficioso Consejo para permanecer activo Probablemente beneficiosos Terapia conductual Programas de tratamiento multidisciplinarios Manipulación espinal (a corto plazo)

8 Efectividad desconocida Acupuntura (sólo 2 estudios) [Furlan AD. Cochrane 2005] Escuelas de espalda Masaje Soportes lumbares Tracción Probablemente no beneficioso Ejercicios de espalda Probablemente no efectivo o perjudicial Reposo en cama

9 Jorge Vas, Emilio Perea Milla, Camila Méndez, Luis Carlos Silva, Antonia Herrera, José Manuel Aranda, Dulce M Martínez Barquín, Inmaculada Aguilar, Vicente Faus

10 Evaluar la eficacia de la acupuntura en la lumbalgia aguda en términos de mejoría en el Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Roland Morris (RMQ) Estimar el efecto placebo y determinar los efectos específicos y no específicos de la técnica

11 Estudio prospectivo multicéntrico controlado aleatorizado, con cuatro brazos, para comparar Acupuntura real semi estandarizada (Grupo A) Acupuntura falsa (acupuntura en puntos no específicos aleatorizados) (Grupo B) Acupuntura placebo (Grupo C) Tratamiento convencional [analgésicos, antiinflamatorios, miorrelajantes, consejos posturales] (Grupo D) Pacientes cegados para los tratamientos de acupuntura real, acupuntura falsa y acupuntura placebo Evaluación de los pacientes y Análisis de los resultados cegados

12 A) Acupuntura real (5 tratamientos) B) Acupuntura falsa (5 tratamientos) Aleatorización C) Acupuntura placebo (5 tratamientos) D) Tratamiento convencional Fin seguimiento Basal (T1) 3 semanas (T2) 12 semanas (T3) 48 semanas (T4) Tratamiento acupuntura Seguimiento Médico: Historia médica y var. Sociodemograficas Variables MTC Criterios de inclusión ECT (grupos A, B y C) Efecto del tratamiento Verificación cegamiento (grupos A, B y C) Efectos adversos Cuestionarios (autoevaluación): RMQ FABQ Datos laborales painvas EuroQol 5D CA CR RMQ Datos laborales painvas EuroQol 5D MPP CA CR RMQ Datos laborales painvas EuroQol 5D CA CR RMQ Datos laborales painvas EuroQol 5D CA CR

13 Pacientes en edad laboral, con trabajo remunerado o no, derivados por los médicos de familia de los Centros de Atención Primaria a los cuatro centros participantes en el estudio pertenecientes al Sistema Sanitario Público de Andalucía Unidad de Tratamiento del dolor del Centro de Salud de Dos Hermanas Sevilla Servicio de Rehabilitación del Centro de Alta Resolución Especializada de Málaga Unidad Acupuntura del Distrito Sanitario Málaga Centro de Salud San Andrés Torcal de Málaga Sintomatología de lumbalgia aguda inespecífica de 2 semanas o menos de evolución

14 Firma del consentimiento informado Nuevo episodio de lumbalgia inespecífica de 2 semanas o menos de evolución con o sin irradiación (diagnosticados por historia clínica y exploración física) Definimos nuevo como el primer episodio en los últimos 6 meses Paciente en edad laboral (remunerado o no) activo o en incapacidad laboral por motivo de su lumbalgia No tratamiento previo con acupuntura

15 Uno o más de los siguientes síntomas o enfermedades: Presencia de signos de alarma que hagan sospechar Contraindicaciones para acupuntura como dermopatías generalizadas, tratamiento con anticoagulantes o embarazo Incapacidad para completar los cuestionarios o responder a las preguntas del evaluador

16 La medida primaria de resultado será la mejoría clínica relevante (CRI) a las 3 semanas tras la aleatorización Definimos CRI como la reducción en un 35% o más en el Cuestionario de Incapacidad por Lumbalgia de Roland Morris Valoraciones Basal 3 semanas 3 meses 12 meses

17

18 Puntos obligatorios: N UE 19 (Yaotongxue) ipsilaterales Puntos según localización de la lumbalgia: Dumai: 3ID, 62V, 26Du Zutaiyang: 6ID, 60V, 2V ipsilaterales Zushaoyang y Daimai: 5SJ, 41VB, 34VB Puntos individualizados: máximo de 4 puntos en total (uni o bilaterales) a criterio del médico que practica el tratamiento en función del diagnóstico realizado

19 El centro aleatorizador, enviaba una secuencia aleatoria con 4 parejas de puntos que figuran en su base de datos como no específicos : Kongzui 6P Yuji 10P Zhouliao 12IG Shangqiu 5B Neiguan 6PC Sidu 9SJ Zuqiaoyin 44VB

20 Presión con tubo guía de plástico P1: localizado bilateralmente a 1 cun de la apófisis espinosa de L1 P2: localizado bilateralmente a 1 cun de la apófisis espinosa de L2 P3: localizado bilateralmente a 1 cun de la apófisis espinosa de L3 P4: localizado bilateralmente a 1 cun de la apófisis espinosa de L4

21 Las mismas pautas para los 4 grupos: Información al paciente sobre su situación intentando desdramatizarla (folleto informativo) Recomendaciones evitar reposo en cama y que mantenga el mayor nivel de actividad posible Fármacos consensuados son: Paracetamol ( mg / 6 8 horas (dosis máxima 4 gr / día)) Ibuprofeno ( mg / 8 horas) Diclofenaco (50 mg / 8 12 horas) Ciclobenzaprina (10 mg / 6 8 horas (máximo una semana))

22

23 pacientes (de 340 evaluados) Duración media lumbalgia 6 días 59% mujeres Edad: 43 años Trabajo remunerado 75% Dolor EVA medio 70.4 FABQ total 57.2 / actividad 18.8 / trabajo 24.3

24 Etiológico: Estancamiento Qixue: 207 Canalar: Zutaiyang: 198 Dumai: 48 Zushaoyang: 25 Dai: 4 Base: 137 tenían diagnóstico de base, predominando Insuficiencia de B y R (33%), H y R (27%), y Represión de Qi del H (14%)

25 T1 (3 semanas: 261 pacientes) MCR (reducción 35% RMQ) A : 50/64 (78.1%) B: 48/65 (73.8%) C: 40/64 (62.5%) D: 29/39 (42.6%)

26 Grupo MCR (ITT) vs Grupo B* vs Grupo C* vs Grupo D* A 77.1% (53/68) 1.27 ( ;0.55) 2.14 ( ;0.048) 4.71 ( ;<0.001) B 73.5% (50/68) 1.68 ( ;0.16) 3.70 ( ;<0.001) C 62.3% (43/69) 2.21 ( ;0.02) D 42.9% (30/70) MCR: mejoría clínica relevante *: OR (95%CI; P).

27

28 A los 3 meses persistía el dolor lumbar en el 18.1% de la muestra A: 11.1% B: 15.2% C: 26.2% D: 20.4% No existen diferencias significativas entre ninguno de los grupos al año de iniciado el tratamiento

29 40% 60% de los pacientes tratados con alguno de los tipos de acupuntura (A, B o C) refirieron no tomar ningún tipo de analgésicos, antiinflamatorios o miorrelajantes a la finalización del estudio 75% de los participantes del grupo D sí los tomaban

30

31 La acupuntura individualizada y la acupuntura no específica son más eficaces a corto plazo que la acupuntura placebo y el tratamiento convencional en la reducción del grado de incapacidad por dolor lumbar agudo inespecífico Estas técnicas se asocian a una reducción del consumo de analgésicos, antiinflamatorios y miorrelajantes

32 Gracias por su atención