Manejo Postoperatorio del Dolor

Transcripción

1 Capítulo 14 Manejo Postoperatorio del Dolor Georgene Singh, Sajan Philip George El concepto del alivio del dolor postoperatorio en pediatría ha mejorado notablemente en los últimos años. Son comunes algunos conceptos erróneos tales como los recién nacidos y lactantes son fisiológicamente incapaces de percibir el dolor, los niños tienen riesgo excesivo de depresión respiratoria luego de la administración de opioides y los niños se acostumbran al dolor y a los procedimientos dolorosos. Sin embargo, se sabe que los niños, independientemente de la edad, sienten dolor. Aún los recién nacidos prematuros tienen la constitución anatómica y fisiológica para percibir el dolor, esto queda demostrado por la exagerada respuesta de estrés que presentan frente a estímulos dolorosos. El dolor en niños puede alterar su sistema nervioso en forma definitiva, predisponiéndolos a padecer dolor crónico. Mecanismo del dolor No se requiere la completa mielinización de las vías de conducción nerviosas para la transmisión del dolor. La mielinización incompleta enlentece la conducción nerviosa pero esto es superado porque las vías de conducción son más cortas. Las vías de conducción inhibitorias se desarrollan más tardíamente. El estímulo doloroso se percibe como transmisión aferente de la información nociceptiva, lo que ocurre en etapas tempranas del desarrollo. Las vías espinales descendentes involucradas en la modulación o inhibición del dolor se desarrollan comparativamente más tarde. Signos fisiológicos del dolor en niños Aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria Respiración superficial y disminución de la saturación consecuente Llanto ronco Rubor Diaforesis, sudoración palmar Alteraciones ECG Cambios en el comportamiento asociados al dolor. Vocalizaciones, cambios en el ciclo de agitación, pataleo, rigidez, flaccidez, alteraciones en la expresión facial o resignación. Respuesta de estrés en los neonatos. Cambios bioquímicos como aumento de corticosterona, adrenalina, noradrenalina, glucagón, aldosterona y metabolitos como glucosa, lactato y piruvato se asocian con el estrés por dolor en recién nacidos. Evaluación del dolor en pediatría No existe una técnica ideal de valoración, un observador objetivo debe evaluarlo, especialmente en niños en etapa preverbal, 143

2 144 Entendiendo la Anestesia Pediátrica combinando sus observaciones con la evaluación de los padres, o con lo referido por el mismo paciente si este es capaz de verbalizarlo. Todos los sistemas de evaluación objetivos se basan en signos físicos de actividad simpática, combinados con los elementos comportamentales. A veces es difícil discernir entre los cambios en las conductas asociados al dolor y los causados por miedo, necesidad del contacto con los padres y la aprehensión. La opinión de los padres es valiosa en muchos casos pero se debe tener en cuenta que los padres pierden objetividad en algunas ocasiones. Debido a que el dolor es una experiencia subjetiva, se debe utilizar siempre quesea posible una escala de autoevaluación. El chico familiarizado con estas escalas desde el preoperatorio, las utilizara con mayor eficacia en el período postoperatorio. (Las escalas de autoevaluación solo pueden ser usadas en niños que hablan.). Escalas del dolor. Escalas numéricas Escalas descriptivas simples Escala visual análoga Escala facial de Wong Baker Escala del sonido Analgesia anticipada. La administración de un analgésico o cualquier droga adyuvante, previo al daño tisular, puede interferir y reducir la magnitud de la nocicepción y posiblemente prevenir un estado de hipersensibilidad. Por esto la realización de un bloqueo regional debe ser efectuado antes de la cirugía para que sea una estrategia útil. Estrategias del manejo del dolor planeando la analgesia postoperatoria Idealmente el plan de analgesia postoperatoria debe ser decidido previo a la inducción de la anestesia debido a la necesidad de solicitar el consentimiento para determinados procedimientos. Algunas técnicas de analgesia requieren un entrenamiento previo del paciente para que resulten óptimos en el postoperatorio. La analgesia postoperatoria debe planearse teniendo en cuenta consideraciones anatómicas y quirúrgicas, así como también el grado de desarrollo físico y mental, ej.: puede oprimir un botón de un dispositivo de analgesia controlada por el paciente (PCA). El tipo de procedimiento quirúrgico es un factor predominante en la elección de la analgesia postoperatoria, por ejemplo, la cirugía urológica se asocia con espasmos vesicales, por lo que se prefieren técnicas caudales o peridurales. La consulta con el cirujano nos da información acerca de los requerimientos quirúrgicos y de los cuidados requeridos en el postoperatorio que puedan interferir con el manejo del dolor. Incorporar el método de analgesia postoperatoria en el plan anestésico, brinda una analgesia intraoperatoria adecuada, disminuye los requerimientos anestésicos, y el paciente despierta libre de dolor. Es más fácil mantener la analgesia en un paciente libre de dolor que alcanzar la analgesia en un paciente con dolor severo. Tabla estrategias para el tratamiento del dolor postoperatorio Dolor leve AINES (antiinflamatorio no esteroideos) Dolor moderado AINES con opioides Opioides intravenosos (considerar adición de AINES a intervalos fijos) Opioides intravenosos por PCA Infusión continua de opioides con dosis de rescate Dosificación de opioides a intervalos fijos Técnica anestésica regional Dolor severo Opioides intravenosos por PCA Técnica anestésica regional 144

3 Manejo Postoperatorio del Dolor 145 El tipo de paciente (internado o ambulatorio), va a influir en gran medida en la elección de los agentes y la vía de administración de los mismos (oral o parenteral). Para el control del dolor postoperatorio se puede usar un plan de analgesia de escalera de tres pasos propuesto por la Organización Mundial de la Salud. Modalidades comunes de manejo del dolor Analgésicos no opioides _ paracetamol _ AINES _ alfa-2-agonistas Opioides Técnicas regionales _ bloqueo neuroaxial central _ bloqueos nerviosos periféricos Técnicas comportamentales No opioides Paracetamol. Es la droga más usada para el dolor leve y moderado. Es un adyuvante útil para dolores moderados a severos. Tiene un buen margen de seguridad aún para neonatos siempre y cuando se respete la dosificación recomendada. La dosis total oral es de mg/kg cada 4 horas hasta un máximo de 100 mg/kg/día en niños menores de doce años, 75 mg/kg/día en lactantes, recién nacidos (32 semanas de edad postconcepcional) 60 mg/kg/ día, recién nacidos (28-32 semanas de edad postconcepcional) 40 mg/kg/día. La dosis rectal única es mg/kg y se puede repetir 20 mg/ kg cada 6 horas. AINEs. Estos fármacos proveen excelente analgesia con amplio margen terapéutico y permiten disminuir los requerimientos de opiáceos postoperatorios. Los más comúnmente usados son el ibuprofeno, 6-10 mg/kg cada 4 hs hasta un máximo de 40 mg/kg/día, naproxeno 5-10 mg/kg cada 12hs hasta un máximo de 20 mg/kg, ketorolac 0.5 mg/kg cada 6hs hasta un máximo de 30 mg/dosis. Los niños parecen tener una menor incidencia de efectos colaterales gastrointestinales y renales. Sin embargo los AINES pueden aumentar el riesgo de sangrado luego de la tonsilectomía, por lo cual están contraindicados en estos pacientes. Otra opción para controlar el dolor leve a moderado en el paciente ambulatorio es el tramadol. Se debe iniciar con una dosis de mg/kg cada 3 a 4hs. Alfa-2 agonistas son utilizados como analgésicos, drogas de premedicación y sedantes. Actúan en el locus coeruleus, en el tronco encefálico superior. Las droga más comúnmente utilizada es la clonidina en dosis de 4 mcg/kg. Permite disminuir los requerimientos de anestésicos y de analgésicos en el postoperatorio, sin embargo puede causar inestabilidad hemodinámica. Es un útil adyuvante de los anestésicos locales epidurales ya que prolonga e intensifica sus efectos con menores efectos colaterales. Los alfa-2 agonistas actúan principalmente a nivel de la médula espinal, por lo cual se prefieren las vías de administración epidural y espinal con respecto a las vías orales o intravenosas. Opioides Los opioides son la primera línea de terapia sistémica para el alivio del dolor moderado y severo. Pueden ser administrados en forma segura, sin riesgo de sobre sedación y depresión respiratoria en tanto los niveles sanguíneos se mantengan en rango terapéutico. Para elegir el opioide a utilizar para la analgesia postoperatoria hay que tener en cuenta tres puntos: 1. El opioide a usar 2. El modo de administración 3. La vía de administración 145

4 146 Entendiendo la Anestesia Pediátrica Las alternativas disponibles son varias y proveen analgesia equivalente en tanto se utilicen dosis equipolentes de las distintas drogas. Los modos de administración pueden ser a demanda, a intervalos fijos, en infusión continua o PCA. Para optimizar la analgesia, los opioides deben ser administrados de manera de alcanzar un estado de equilibrio de la concentración sérica. Las vías de administración son diversas incluyendo intramuscular, intravenosa, subcutánea, epidural y caudal. Las inyecciones intramusculares son desagradables y su biodisponibilidad es errática e impredecible. Las inyecciones intravenosas intermitentes no alcanzan niveles sanguíneos estables y predisponen a períodos de sedación excesiva alternados con otros de analgesia insuficiente. Los opioides subcutáneos proveen niveles sanguíneos comparables a los obtenidos por vía intravenosa en una posología similar. Los opiáceos son muy eficaces cuando se los administra por infusión intravenosa continua, una vez que se alcanzó el nivel sanguíneo terapéutico, se selecciona la dosificación de modo de mantener el nivel logrado. El uso de infusiones continuas/ PCA, requiere monitoreo frecuente de los signos vitales. El personal de enfermería debe estar entrenado en el uso del equipamiento y del modo de analgesia seleccionado. Esto es de vital importancia para la seguridad de estas técnicas. Analgesia controlada por el paciente (PCA). La ventaja principal de esta técnica radica en que se alcanza un nivel sanguíneo de opioides adecuado a las necesidades de cada paciente permitiendo que él mismo se administre pequeños bolos intravenosos usando una bomba controlada por un microprocesador. De esto resulta un nivel sanguíneo autorregulado dentro del margen terapéutico. La PCA puede utilizarse exitosamente en niños mayores de 7 años. El entrenamiento es imprescindible para la utilización de la PCA ya que tanto el niño como la familia deben entender como funciona. La morfina es la droga de elección habitual para la PCA. (Tablas 14.2, 14.3). Tabla Dosificación de opioides Nombre de la droga Vía Grupo etario Otras características Dosis Oral Lactantes y niños Liberación inmediata 0.3 mg/kg cada 3-4 h Liberación sostenida mg/kg cada 8-12 h Bolo intravenoso Lactantes y niños mcg cada 3 h Neonatos Pretérmino 2-5 mcg/kg/h Término 5-10 mcg/kg/h Morfina Infusión intravenosa Neonato Pretérmino 2-5 mcg/kg/h Término 5-10 mcg/kg/h Lactantes y niños mcg/kg/h Bolo epidural Lactantes y niños mcg/kg/dosis única Infusión epidural Lactantes y niños 4-8 mcg/kg/h Mucosa oral mcg/kg (chupetín) Intranasal 1-2 mcg/kg Fentanilo Transdérmica 25, 50, 75, 100 mcg/h (parches) Bolo intravenoso mcg/kg cada 1-2 h Infusión intravenosa 0.5 mcg/kg/h 146

5 Manejo Postoperatorio del Dolor 147 Tabla14.3. Guía para la dosificación de morfina por PCA Bolo inicial - 20 mcg/kg cada 10 minutos hasta 0.1 mg/kg Dosis PCA mcg/kg/h Frecuencia basal mcg/kg/h Máximo en 4 HORAS- 300 mcg/kg Tiempo de bloqueo minutos Tabla Efectos adversos y tratamiento Efecto adverso Opciones terapéuticas Depresión Interrumpir opioides Respiratoria asegurar vía aérea Naloxona 2 mcg/kg hasta 0.2 mg Constipación/íleo Laxantes Catárticos Náuseas/vómitos Fenotiazina (prometazina 0.25 mg/kg hasta 25 mg) Butirofenona (droperidol 0.01 mg/kg hasta mg) Ondasetrón ( 0.1 mg/kg hasta 4 mg) Prurito Difenhidramina (0.5 mg/kg hasta 25 mg) Opioides epidurales y caudales. La adición de morfina o fentanilo a los anestésicos locales incrementa la duración y la calidad del bloqueo pero se asocia con un incremento en la incidencia de efectos colaterales. (Tabla 14.4). Técnicas anestésicas regionales La disponibilidad de equipamiento y las técnicas más seguras mejoraron la seguridad de la anestesia regional. Los beneficios que aportan estas técnicas son varios, reducción de los requerimientos de opioides postoperatorios y de sus efectos colaterales, deambulación precoz, excelente analgesia y recuperación postoperatorias. Los anestésicos locales más utilizados en técnicas de anestesia regional en pediatría son la 2-cloroprocaína, lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, tetracaína y la levobupivacaína. La ropivacaína y la levobupivacaína tienen menor cardiotoxicidad que la bupivacaína. Las técnicas de anestesia regional se discuten en detalle en el Capítulo 9. Terapias complementarias Para que sean efectivas las técnicas comportamentales deben ser dirigidas a las necesidades específicas de cada niño, teniendo en cuenta factores tales como la edad, sexo, temperamento, nivel cognitivo, etc... Las técnicas comúnmente utilizadas son: a. Preparación y ensayo b. Distracción c. Relajación Manejo multimodal del dolor postoperatorio El descubrimiento de que múltiples receptores están involucrados en el procesamiento de la señal dolorosa ha dado la oportunidad de evaluar como los alfa-2- agonistas, NMDA agonistas, GABAérgicos, serotoninérgicos y otros agentes pueden potenciar a los opioides y a las técnicas regionales. Conclusión El conocimiento de la fisiopatología del dolor en niños y de la farmacología y farmacodinamia de múltiples agentes, permite disponer de una gran variedad de drogas para tratar el dolor postoperatorio. El criterio clínico y la adecuada monitorización son la clave para una exitosa analgesia postoperatoria. Bibliografía 1. Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med 2002; 347:

6 148 Entendiendo la Anestesia Pediátrica 2. Farrar MW, Lerman J. Novel concepts for analgesia in pediatric surgical patients. Anesth Clin North Am 2002; 20: Greco CD, Houck CS, Berde CB: Pediatric pain management. In: Gregory GA (Ed). Principles of Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone. 2002; Rose JB. Pediatric Analgesia Pharmacology. In: Litman RS (Ed). Pediatric Anesthesia: the requisites in Anesthesiology. 1st ed. Elsevier Mosby. 2004; Tobias JD. Postoperative pain management. Pediatr Annals 1997; 26: Zwass MS, Polaner DM, Berde CB. Postoperative pain management. In: Cote CJ, Todres ID, Goudsouzian NG, Ryan N (Eds). A Practice of Anesthesia for Infants and Children, 3rd ed. WB Saunders 2001;