GESTIÓN DEL DOLOR EN EL QUEMADO INFANTIL

Transcripción

1 GESTIÓN DEL DOLOR EN EL QUEMADO INFANTIL Ponente: Eva del Ara Muñoz Granda Autoras: Muñoz Granda, E; Bayón de la Iglesia, F; Gallego Lombardo, S; Rubio Ramos, M; Reoyo Ruiz, A. 1.- INTRODUCCIÓN En la actualidad, no parece aceptable permitir el sufrimiento de un niño por dolor de cualquier tipo. Sin embargo, en algunas ocasiones el tratamiento del dolor es inadecuado por diversas razones, entre ellas el desconocimiento de la fisiopatología del dolor en los niños, falta de ensayos clínicos, creencias erróneas, dificultad en la valoración del dolor, etc. En los últimos años podemos observar un interés creciente en profundizar en el manejo del dolor en los niños que nos permitirá paliarlo de una manera eficaz y segura. 2.- DEFINICIÓN DEL DOLOR Debido a la complejidad del concepto de dolor, en la literatura podemos encontrar múltiples definiciones. Entre ellas hacemos especial mención a: - McCaffery (1979): describe el dolor como cualquier cosa que las personas que lo sufren dicen que lo es, existiendo siempre que lo digan. - Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. 3.-MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR A pesar del interés creciente por el dolor en el paciente pediátrico, los mecanismos de transmisión del mismo aún no se conocen del todo bien, aunque estamos siendo testigos de continuos avances.

2 La transmisión nociceptiva aferente es la transmisión de la información acerca de un posible daño producido en algún lugar del organismo a través del SNP y de los distintos niveles de integración del SNC hasta áreas corticales. Los nociceptores son los receptores periféricos del dolor. Aparecen en la zona perioral alrededor de la sexta semana de edad gestacional y van distribuyéndose en las catorce siguientes semanas por el resto de la piel, músculos, articulaciones y vísceras. La transducción consiste en la transmisión del estímulo lesivo mediante señales eléctricas, desde los nociceptores aferentes primarios hasta la médula espinal. Estos nociceptores son de dos tipos: - Fibras relacionadas con axones mielínicos denominados A delta - Fibras C relacionadas con axones amielínicos, denominados receptores polimodades La mielinización se inicia en la semana 20 de gestación y se completa a los 3 años de vida. Esta menor mielinización no significa que la transmisión del dolor sea defectuosa. Se compensa con la menor distancia interneuronal y neuromuscular. La integración de la información procedente de la periferia a través de las fibras A delta y fibras C se produce en el asta posterior de la médula espinal, incluso antes del nacimiento. Las neuronas del asta posterior que transmiten la información dolorosa en sentido ascendente son de dos tipos: neuronas nociceptivas específicas (sólo responden al dolor) y neuronas de rango dinámico amplio que, en el caso de los neonatos, necesitan estímulos de menor intensidad para provocar situaciones de hiperalgesia. Estas neuronas conectan con centros superiores a través de cinco vías que están presentes ya en la vigésimo-quinta semana de edad gestacional. En el momento del nacimiento, incluso en el caso de los prematuros, el sistema aferente de transmisión dolorosa ascendente ha madurado completamente. Por el contrario, la modulación de carácter inhibitorio tarda cierto tiempo en ser plenamente funcionante por lo que se produce una situación de mayor indefensión ante la agresión dolorosa durante el periodo postnatal.

3 Tras un estímulo doloroso asociado con daño tisular, tanto en la zona de la lesión como en la región adyacente, los estímulos que no producen dolor se perciben como dolorosos (alodinia) y los que lo producen son significativamente más dolorosos. Este tipo de amplificación se denomina hiperalgesia y es la consecuencia de la sensibilización de los nociceptores, que descargan impulsos frente a estímulos de un umbral de activación inferior al normal. Al contrario de lo que se pensaba, en el neonato a término y en el prematuro existe suficiente integridad anatómica y funcional como para desarrollar y sentir dolor. Además el sistema modulador inhibidor es inmaduro lo que provoca una amplificación de la señal que produce un aumento de la percepción dolorosa. Por todo ello, debemos hacer hincapié en la importancia de la administración precoz, continua y en las dosis adecuadas de las medidas terapéuticas analgésicas oportunas. De esta manera protegeremos al paciente pediátrico de las agresiones de su entorno. 4.- VALORACIÓN DEL DOLOR La valoración del dolor es un pilar fundamental para un manejo adecuado del mismo. Debido a su carácter subjetivo, el dolor debería ser evaluado por el propio paciente. En los niños, el problema surge con la imposibilidad, que muchos de ellos tienen, de expresar verbalmente al grado de dolor. En estos casos se han desarrollado distintos métodos que nos ayudan a detectar tanto el dolor como su intensidad. La respuesta de los niños al dolor varía en función de la edad: - RN: no identifica exactamente la localización del dolor. La respuesta al estímulo doloroso es un conjunto de movimientos no intencionados de las cuatro extremidades que suele acompañarse de expresión facial de malestar, muecas y/o llanto. - <6 meses: empiezan a localizar la zona donde se origina el estimulo doloroso. Reaccionan con menos recelo y temor que los niños mayores porque parece que no tienen memoria explícita de las experiencias dolorosas anteriores.

4 - > 6 meses: inician expresiones faciales que indican emociones y comienzan a reconocer, anticiparse y responder a situaciones dolorosas porque identifican experiencias dolorosas previas. Reaccionan intensamente con resistencia física y falta de cooperación. - A partir del año localizan el lugar exacto del dolor y de la persona que lo produce pudiendo comunicarlo con palabras sencillas. - Edad preescolar: generalmente no saben expresar su dolor en términos tangibles y lo expresan como un todo o nada. Les resulta difícil relacionar el medicamento con el alivio del dolor a menos que éste se aplique directamente en el área dolorosa. - Edad escolar: presentan menos miedo o resistencia al dolor porque han aprendido métodos para aguantarlo. Saben describir verbalmente la localización, intensidad y tipo de dolor que padecen utilizando un vocabulario cada vez más amplio. Para realizar una valoración adecuada del dolor se deben tener en cuenta los aspectos subjetivos y objetivos del mismo VALORACION OBJETIVA En niños que aun no hablan o cuya capacidad mental está disminuida va a resultar muy útil la evaluación de los cambios comportamentales y fisiológicos como indicadores del dolor. Como respuestas fisiológicas podemos observar un aumento de la sudoración, aumento de la TA, pulso y FR, midriasis, inquietud Aunque estos datos son objetivos, pueden llegar a ser poco fiables al verse alterados por diversas situaciones no relacionadas con el dolor. Además pueden no mantener una relación proporcional a la magnitud del dolor experimentado. Respecto a los cambios comportamentales se deberá tener en cuenta la personalidad del niño, experiencias previas, grado de desarrollo cognitivo y psicológico, estado psicológico de los cuidadores principales, situación social, etc

5 4.2.-VALORACION SUBJETIVA Para obtener toda la información posible acerca de la presencia y magnitud del dolor preferiblemente entrevistaremos al niño y/o los padres. Cuando esto no sea posible se utilizaran unas escalas que proporcionan una medida cuantitativa subjetiva del dolor. Es importante seleccionar las escalas que sean más apropiadas según la edad del niño así como utilizar siempre la misma para valoraciones posteriores. En nuestra unidad empleamos: - Escala LLANTO en menores de 6 años. - Escala Visual Analógica, Facial y Numérica en mayores de 6 años. 5.-TRATAMIENTO DEL DOLOR El manejo del niño quemado con dolor será llevado a cabo por un equipo multidisciplinar en el que el/la enfermero/a tiene un papel muy relevante. Para lograr el bienestar del paciente es fundamental realizar un tratamiento óptimo del dolor, evitando todas aquellas situaciones que conduzcan a un control inadecuado del mismo, como: - Medicación insuficiente o fármacos inapropiados - Formación inadecuada de los profesionales acerca del dolor - Comunicación ineficaz entre profesionales y pacientes y/o familia - Ausencia de tratamientos individualizados - Retraso en el inicio de la analgesia - Métodos inadecuados en la administración del fármaco En el tratamiento del dolor se pueden emplear medidas no farmacológicas y farmacológicas TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Consiste en una serie de técnicas para reducir la percepción del dolor que se utilizan junto a los analgésicos potenciando su eficacia, por lo que deben ser integrados en los planes de cuidados de enfermería.

6 El tipo de técnica a utilizar dependerá, entre otros factores, de la edad. Se distinguen dos grandes grupos: 1.- RN y lactantes: - Estimulación sensorial positiva: en esta etapa es muy importante el contacto físico por medio de caricias, abrazos, tonos de voz suaves, etc. Les explicaremos a los padres que esto no sólo es posible sino que además es beneficioso a pesar de la situación actual del niño (dispositivos terapéuticos, quemaduras ). - La succión potenciada o no por medio de sustancias dulces es un método eficaz sobre todo en los más pequeños También es aconsejable facilitar un ambiente tranquilo evitando ruidos, luces - Estimulación sensorial negativa: evitaremos movilizaciones bruscas e innecesarias así como inmovilizaciones exageradas. - Distracción: esta técnica se utilizará en el lactante con juguetes o cualquier tipo de utensilio o peripecia que nos haga llamarle la atención. 2.-Preescolares y escolares: - Preparación para el acontecimiento doloroso: tiene como objetivo disminuir en lo posible la ansiedad y así poder aumentar el umbral del dolor. Para ello explicaremos a los niños en un lenguaje adecuado a su edad y nivel de desarrollo qué es lo que vamos a hacer, cuánto a nuestro parecer les va a doler y cuándo y cómo les ayudaremos. Debemos ser lo más sinceros posibles y animarles a que pregunten sus dudas. Subrayaremos los beneficios positivos del procedimiento y destacaremos las cosas agradables que podrán hacer después: jugar Es importante que el niño ejerza cierto control sobre la situación siempre que sea posible: retirando algún esparadrapo, venda, etc - Distracción: es un potente medio analgésico, sin embargo la capacidad de distracción y alejamiento del dolor no debe ser confundida con el alivio de éste. Se debe usar en la medida de lo posible solicitando la ayuda de los padres y del niño para identificar actividades apropiadas

7 según sus preferencias. Algunas formas de distracción son: ver la tele, escuchar música, pintar, dibujar, leer - Relajación: suele disminuir la percepción a los estímulos dolorosos y ayuda a tener algún control sobre el dolor. Para ello les ayudaremos a estar en una posición cómoda y les enseñaremos a realizar respiraciones lentas y profundas. - Evocación de imágenes: puede ser útil en algunos niños combinados con la relajación. Se les animará a que piensen en una experiencia real o imaginada agradable. - Musicoterapia: durante un periodo de tiempo en nuestro hospital tuvimos un grupo de músicos que tocaban diversos instrumentos durante el procedimiento de la cura. La experiencia fue muy positiva y se reanudará en breve TRATAMIENTO FARMACOLOGICO En nuestra unidad utilizamos diversos tratamientos farmacológicos dependiendo de la edad, del tipo de quemadura y/o de los procedimientos a realizar. SEDACIÓN-ANALGESIA Se emplea en procedimientos dolorosos como curas y cambios de vendaje. Consiste en administrar, por vía oral, 0.2 cc/kg de peso de la mezcla compuesto por: metamizol (1 ampolla=5ml=2g.) + tramadol (1 ampolla=2ml.=100mg.) + midazolam (1 ampolla=3 ml=15mg.) + ketamina (1ml=50 mg.) + glucosa GR50 (1ml=500mg.) una hora antes del procedimiento. Se cuantifica a través de las escalas ya mencionadas el dolor basal, dolor máximo durante el procedimiento y dolor tras el mismo. Asimismo se valoran los efectos secundarios que pueden aparecer como consecuencia de la administración de la sedación-analgesia.

8 PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA (PCA) En nuestra unidad desde el año hay establecido un protocolo de PCA (analgesia controlada por el paciente) para el tratamiento del dolor en niños con superficie corporal quemada > 10% y/o tras haber sido sometidos a procedimientos quirúrgicos. Los fármacos empleados son una combinación de AINE y opiáceo por vía intravenosa, concretamente metamizol (1cc/Kg) + fentanilo (1cc/Kg) diluido en suero salino fisiológico 0.9% hasta completar un volumen total de 100 ml. Los parámetros a programar en la bomba son: - Perfusión continua: 1 cc/h - Dosis bolo: 0.5 cc de la mezcla - Intervalo de bloqueo: 10 minutos - Dosis máxima en 4 horas: 10cc Disponemos de una hoja de recogida de datos en la que se registran cada 8 horas: fecha, hora de la valoración, saturación de O2, frecuencia respiratoria, escala de sedación, dolor en reposo, dolor en movimiento, presencia de náuseas, retención urinaria, escala de prurito, medicación coadyuvante, ritmo de infusión y número de bolos (demandados y administrados). El objetivo es evaluar la efectividad y seguridad en la aplicación del protocolo de PCA. Las ventajas de la PCA son: - Conseguir mejor analgesia con menos cantidad de analgésicos - Se reducen los efectos secundarios - Con los parámetro programados no existe riesgo de sobredosificación Con los bolos se evita el retraso en la administración de la analgesia permitiendo al paciente tener control sobre su dolor, principalmente en los niños mayores de 8 años. En los menores de esa edad se emplea la NPCA (Nurse Parents Controlled Analgesia) en la que los bolos son administrados por los padres o las enfermeros/as.

9 Dependiendo de la puntuación obtenida en las escalas de dolor se decidirá el cambio del tratamiento o la retirada de la PCA. Normalmente esta retirada se realiza a razón de 0.1cc cada 4 horas hasta llegar a 0.5 cc/h, momento en el que se administra una dosis de analgésico no opiáceo de rescate (Metamizol). SEDACIÓN Si los procedimientos son más dolorosos es preferible una sedación controlada por un anestesista. Los fármacos utilizados habitualmente son el propofol por vía intravenosa y/ o el sevofluorano por vía inhalatoria. Es importante que en estos casos, el equipo multidisciplinar trabaje de forma compenetrada para que el procedimiento sea rápido y seguro. KALINOX Es un analgésico sedante suave que se administra por vía inhalatoria que no deprime la función respiratoria. Es un fármaco muy seguro por lo que puede ser usado sin estar en presencia de un anestesista. Sus principales ventajas son su rápida efectividad (3 minutos) y eliminación (5 minutos) así como el hecho de no ser necesaria preparación previa, como dejar a dieta absoluta. El Hospital Infantil es pionero en la realización de un estudio de doble ciego realizado en niños sometidos a procedimientos como retirada de grapas, cambios de vendaje, etc, que supongan un grado de dolor leve-moderado. 7.- CONCLUSIONES - El manejo del dolor en niños quemados es un gran desafío tanto para el niño que lo padece como para el equipo asistencial que lo tiene que tratar. - Es muy importante realizar una valoración integral del niño, así como conocer los distintos tipos de tratamiento antiálgico, para utilizar en

10 cada caso los más adecuados y proporcionar un alivio del dolor eficaz y seguro. - De nuestra experiencia se desprende que el manejo analgésico del niño con quemaduras debe ser protocolizado y sometido a mejoras continuas.