MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN NIÑOS. Constanza Larraguibel H. Anestesiología HLCM

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Víctor Manuel Montoya Ávila
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1 MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN NIÑOS Constanza Larraguibel H. Anestesiología HLCM

2 n Subtratamiento del dolor en RN, lactantes y niños (Eland JM 1977) escaso impacto clínico n Trabajos de Anand (Lancet 1987) (Anesthesiology 1987) gran impacto ya que demostró respuesta al stress en RN y lactantes sometidos a ligadura de ductus n Porqué tratar el dolor? n *derecho humano sin importar edad n *efectos deletéreos del dolor agudo en el outcome de los pacientes

4 FC, PA, inotropismo, coagulación Motilidad y función gastrointestinal (Anand y Hickey 1992)

5 DEFINICIÓN Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a injuria tisular actual o potencial o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor; Pain 1979;6: )

7 Nocicepción: injuria tisular o potencial inicia proceso fisiológico de activación de vías neuronales especializadas; sensación de injuria per se sin involucrar significado emocional.

8 Dolor agudo: dolor asociado a injuria tisular o inflamación en un lapso corto de tiempo (cirugía, quemadura, fractura). Somatocepción: proceso fisiológico por el cual se activan neuronas sensoriales en respuesta a estímulo físico, resulta en percepción del dolor, tacto y presión. Alodinia: dolor provocado por estímulo que habitualmente no provoca dolor.

10 Neuroanatomia y neurofisiología del dolor (Pain in Infants, Children and Adolescents; Schechter, Berde, Yaster) n NT y vías centrales y periféricas de transmición del dolor gestación. n Fibras A al nacimiento n Fibras C segunda semana postnatal n Receptores opiáceos sin función completa período RN n Respuesta al stress RNPT n Médula espinal y duramadre en RN hasta L 3 y S 3 n Menos grasa espacio epidural (catéteres)

11 n Axones de neuronas nociceptivas son escasamente o no mielinizadas. n Respuesta a calor intenso, frío, estímulos mecánicos y químicos n Fibras C: no mielinizadas, µm. < 2 mts/seg. > 75% fibras aferentes. Actividad prolongada, 2 dolor. n Fibras Aδ: 5-20 mts/seg, sensación punzante, intensa. 1 a sensación de dolor

12 n Percepción de estímulos 4 procesos n Transducción (terminales periféricos) n Transmisión (conducción sist. nervioso) n Modulación (actividad neural se va alterando) n Percepción (sensación subjetiva dolor)

14 Inputs nociceptivos al SNC tienen efectos sobre otros sistemas y procesos fisiológicos Cardiovascular: (Pain 1984;20:77-86, Pain 1986;24:373-82, Lancet 1987;1: ) Respiratorios Endocrino Metabólico Inmunológico Gastrointestinal

15 Evaluación y medición del dolor en niños Evaluación del dolor importante para tratamiento exitoso Esquema regular y con herramientas adecuadas para cada grupo etáreo (Morton N.Paediatric Anaesth 1997) Objetivos de medir el dolor: describir el fenómeno así como los factores que lo influyen. Diagnosticar y predecir necesidad de intervención Evaluar eficacia del tratamiento. (Pediatr Clin North Am 1989;36:837-54)

16 n Escalas validadas de evaluación del dolor en NEONATOS n CRIES n PIPP n COMFORT n COMFORT MODIFICADO

17 AUTOREPORTE Niño requiere habilidads cognitivas y comunicacionales Edad sobre 5 años Poker chip tool: niños 4-8 años Escalas faciales: niños edad escolar 6-8 años Escala visual análoga (verbal, facial o numérica) Oucher scale (Beyer and Walls 1989): 3-12 años Diario de vida del dolor: niños mayores o adolescentes, dolores recurrentes o crónicos

20 n HERRRAMIENTAS CONDUCTUALES PARA LACTANTES, NIÑOS Y NIÑOS CON RDSM FLACC cara, piernas, actividad, llanto, consuelo n CHEOPS (procedimientos) n PPPM (padres) n Pediatric Pain Profile n NCCPC (Noncommunicating Children s Pain Checklist)

21 Manejo dolor postoperatorio n Objetivos n Alivio del dolor n Satisfacción del paciente n Maximizar función y disminuir trauma quirúrgicoanestésico n Atenuar respuesta al stress (respuesta catabólica hiperdinámica) n Disminuir efectos colaterales

22 Factores que modulan respuesta al stress n Dolor n Factores tisulares locales n Edad n Infección n Temperatura n Hemorragia n Ayuno n Factores sicológicos

23 Consideraciones básicas para desarrollar plan analgésico postoperatorio Paciente n Cirugía n Aspectos técnicos de la intervención (deambular, cateterización urinaria) n Severidad del dolor esperado n Predecir curso de la recuperación n Necesidades y deseos del paciente y su familia n Factores médicos y sicológicos asociados n Experiencia del equipo médico-enfermería n Ambiente

24 n Estrategias: n 1. Horario en el postoperatorio n 2. Multimodal n 3. Infusiones contínuas en casos de dolor severo n 4. Ajustar tratamiento del dolor a cada necesidad individual n 5. Limitar efectos colaterales de las drogas

25 Técnicas analgésicas n Manejo del dolor empieza antes de la incisión quirúrgica, continúa durante la anestesia y el postoperatorio n Preoperatorio: prevenir sensibilización central y periférica (opioides, AINE, sicológico) n Intraoperatorio: evitar/minimizar impulsos nociceptivos (AL, opioides, AINE) n Postoperatorio: minimizar impulsos nociceptivos (AL, opioides, AINE, físico y sicológico)

30 Analgésicos no opioides Paracetamol Analgésico más usado (aspirina sindrome de reye) n Analgésico débil, insuficiente como agente único. Dosis antipirética no analgésica (Paediatr Anaesth 1998;8) n Mecanismo acción desconocido efecto central > periférico (N Engl J Med 2002;347) n Absorción rectal y oral, biodisponibilidad rectal errática n (Anesthesiology 1999;90. Anesthesiology 2002;96)

31 n Administración EV prodroga propacetamol mejor biodisponibilidad (Paediatr Anaesth 1997;7) n Concentración sérica máx min adm. VO n V ½ plasm 2-3 horas, > RN >RNPT n Metabolismo hepático n Contraindicación: hipersensibilidad (raro) n Dosis máx. diaria 100 mg/kg rectal o 90 mg/kg VO; RN y niños deshidratados 60 mg/kg (Paediatr anaesth 1999;9) n Daño hepático reversible

32 AINES n Efecto analgésico, antipirético, antiplaquetario y antiinflamatorio. n Efecto analgésico acción periférica, sin efecto receptores opiáceos (PG s estimulan nociceptores en SNP) n Dosis mayores en niños/lactantes por > Vd (Eur J Clin Pharmcol 1990;38. Br J Clin Pharmacol 1991;31) n (Anand K. Pain in neonates. 2nd ed. Amsterdam:Elsevier, 2000) n Efectos adversos (Anaesthesia 1997;52. Pediatr drugs 2003;5) n Dolor leve/moderado; disminuye uso opiáceos

33 Clonidina n Agonista α 2 adrenérgico; efectos analgésicos, sedativos y cardiovasculares n Acción analgésica médula espinal n Disminuye uso opiáceos n Dosis 1-3 µg/kg VO o EV n Premedicación 4 µg/kg también disminuye uso opiáceos postoperatorio (Anesth Analg 1996, 82)

34 Opiáceos n Principales agentes manejo dolor postoperatorio n Opioides agonistas µ: morfina, meperidina, metadona y familia fentanyl n RN y RNPT > sensibilidad opiáceos (depresión resp.) n Dolor moderado/severo n Opioides débiles (codeína, tramadol) n Morfina V ½ 4-8 hrs. en RN, metabolismo variable hasta los 6m n >6m farmacocinética similar a niños mayores/ adultos con V ½ 2-3 hrs. (Pediatr Anaeth 1997; 7)

35 n Efectos SNC n Náuseas/vómitos, prurito, miosis, retención urinaria, convulsiones (RN) n Efectos HD mínimos a dosis habituales n Vasodilatación periférica por liberación histamina (Anesthesiology 1981;55) n Depresión respiratoria (Anesthesia 1983;38) n Ojo convulsiones a dosis elevadas; en RN a dosis habituales de 0.1 mg/kg

36 n Morfina EV (horaria) uso seguro en niños n Dosis µg/kg n Diluir a 1mg/ml, usar jeringas pequeñas n Inicio 50 µg/kg, repetir en 5-10 min. si dosis insuficiente n Descartar complicaciones quirúrgicas si dolor incontrolable n Parar si existe sedación n Infusión contínua morfina niños n Educación y entrenamiento del personal n Infusión µg/kg/hora n Neonatos 5-10 µg/kg/hora, dosis carga µg/kg EV

37 n PCA EV n >5 años, informar previo a cirugía n Dosis de carga µg/kg EV n Intervalos 5-8 minutos n Bolos µg/kg n Infusión continúa eventualmente 4 µg/kg/hora (Br J Anaesth 1993;71) n Opiaceos intratecales/epidurales n (Clin Anesth 2002;14)

38 n Fentanyl < efectos colaterales, por corta duración infusión 2-5 µg/kg/hora n Morfina caudal dosis única µg/kg (Anesthesiology 1989;71)

40 Bibliografía A Systematic Review of Faces Scales for the Selfreport of Pain Intensity in Children Pediatrics 2010; 126;e1168-e1198 Review Article: Pain assessment in Children Paediatric Anaethesia 1997; 7: British Journal of Anaesthesia CEPD Reviews Volume 1 Number Anesthesiology Clin N Am 23 (2005)

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