OPIOIDES. 1.Introducción: PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS. Curso 2013/14

Transcripción

1 Fármacos opioides Curso 2013/14 1.Introducción: OPIOIDES -Opioide: toda sustancia, tanto endógena como exógena, capaz de unirse a receptores opioides y producir efectos similares a los de la morfina. Dichos efectos se bloquean por antagonistas como la naloxona. Tipos principales de receptores:, y. Gran importancia de los receptores en terapéutica PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS Precursor Péptidos Endógenos Pro-opiomelanocortina Endorfina Pro-encefalina [Leu]encefalina [Met]encefalina Secuencia de Aminoácidos YGGFMTSEKSQTPLVTL- FKNAIIKNAYKKGE YGGFM YGGFL Pro-dinorfina Dinorfina A Dinorfina B -neoendorfina YGGFLRRIRPKLKWDNQ YGGFLRRQFKVVT YGGFLRKYPK Pro-nociceptina Nociceptina/Orfanina FGGFTGARKSARKLANQ Pro-endomorfina * Endomorfina-1 Endomorfina-2 YPWF-NH2 YPFF-NH2 YGGF = Tyr-Gly-Gly-Phe; F= Phe, W= Trp P= Pro 1

2 FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones Estructura química Diferencias en la estructura química a pesar de su afinidad por los mismos receptores ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS OPIOIDES Morfina Heroína (diacetilmorfina) Ilegal en España (no en UK y otros países) 2

3 FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones CLASIFICACIÓN (según el mecanismo de acción ) 1. Agonistas puros o totales ( ) 2. Agonistas parciales ( ) 3. Antagonistas (, y ) CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIOIDES Agonistas puros ( ): Agonistas Parciales ( ): Morfina oxicodona fentanilo Buprenorfina Productos con mecanismos de acción diferentes Antagonistas (, y ): Codeína y Tramadol Naloxona Naltrexona 3

4 FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones Disminución de la función neuronal Trescot et al Pain Phys 2008 CONTROLES INHIBIDORES DESCENDENTES Percepción del dolor 4

5 CONTROLES INHIBIDORES DESCENDENTES NRM: Núcleo Magno del Rafe NRPG: Núcleo reticular paragigantocelular FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones FARMACOCINÉTICA Administración por vía oral: Biodisponibilidad variable (ej. metadona 90%, oxicodona 85%, tramadol 70%, buprenorfina <50%, fentanilo y morfina 30%) Preparados retard (e.j. oxicodona) 5

6 Administración oral Administración sublingual y bucal Administración rectal FARMACOCINÉTICA Administración sublingual (buprenorfina), bucal (fentanilo) y rectal (tramadol) Fentanilo Administración transdérmica (fentanilo y buprenorfina) Parches transdérmicos 6

7 Administración nasal (espray de fentanilo) FARMACOCINÉTICA Administración parenteral: i.m., s.c., i.v. Administración epidural e intratecal FARMACOCINÉTICA 2. Distribución: Buena distribución tisular Velocidad de acceso y salida del SNC según su liposolubilidad (alta para fentanilo y derivados, baja para morfina) 7

8 3. Metabolismo: FARMACOCINÉTICA - Marcado metabolismo hepático Metabolitos activos de varios productos (ej. Morfina, codeína y tramadol) FARMACOCINÉTICA (metabolitos activos) FARMACOCINÉTICA (metabolitos activos) Metabolización por CYP2D6 para producir morfina Metabolizadores lentos menor eficacia analgésica que los rápidos 8

9 FARMACOCINÉTICA (metabolitos activos) O-desmetiltramadol Tramadol Muy atípico: Potencia la liberación de 5-HT e inhibe la recaptación de NA FARMACOCINÉTICA 3. Eliminación: Excreción renal fundamentalmente de los metabolitos (activos e inactivos) FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones 9

10 USOS CLÍNICOS DE LOS OPIOIDES 1. Analgésico 2. Antitusígeno 3. Antidiarreico Todos derivan de su acción en la disminución de la excitabilidad neuronal USOS CLÍNICOS 1. Analgésico: Acción periférica (nociceptores), espinal y supraespinal Diferencias en eficacia, potencia y duración según el fármaco Diferencias en eficacia según el tipo de dolor (ej. dolor nociceptivo, inflamatorio y visceral vs neuropático y metástasis óseas) CLASIFICACIÓN (según la eficacia analgésica) A. Baja eficacia (opioides menores): - Codeína B. Eficacia intermedia: - Buprenorfina - Tramadol Efectos adversos menos importantes C. Máxima eficacia (opioides mayores): - Morfina - Oxicodona - Metadona - Fentanilo 10

11 Escalera de la OMS para el tratamiento del dolor 2. Antitusígeno: USOS CLÍNICOS Deprimen las neuronas del centro de la tos (inhiben el reflejo de la tos) Se suele emplear codeína USOS CLÍNICOS 3. Antidiarreico (loperamida): la motilidad GI y la presión de esfínteres las secreciones intestinales y la absorción del agua Efecto periférico 11

12 USOS CLÍNICOS 4. Otros usos: Anestesia (fentanilo y derivados) USOS CLÍNICOS 4. Otros usos: Los antagonistas puros NO producen los efectos anteriores pero tienen usos clínicos: Naloxona i.v. en intoxicación por opioides (baja biodisponibilidad oral) Naltrexona en desintoxicación de heroinómanos y alcohólicos (alta biodisponibilidad oral y vida media muy larga) Antagonizar algunos efectos indeseables de los opioides (estreñimiento, como veremos más adelante) FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones 12

13 1. Estreñimiento: EFECTOS INDESEABLES El efecto indeseable más frecuente tras uso repetido (aparece desde el principio, pero las molestias más acusadas son tras el tratamiento repetido) Acciones periféricas motilidad intestinal y el tono del esfínter anal secreciones intestinales y la absorción de agua -Importancia de la prevención (medidas dietéticas y farmacológicas) OXICODONA / NALOXONA Oxicodona Naloxona (biodisponibilidad < 3%) Metilnaltrexona Antagonista opioide periférico 13

14 EFECTOS INDESEABLES 2. Nauseas y vómitos: El más frecuente al comienzo del tratamiento (10-40( %) y en pacientes ambulatorios Causas centrales (estímulo del centro del vómito, sensibilización vestibular) y periféricas (retardo del vaciamiento gástrico) Uso de antieméticos EFECTOS INDESEABLES 3. Somnolencia y sedación: Frecuente al comienzo del tratamiento o al dosis (posteriormente tolerancia) Utilidad de reajustar dosis o cambiar de opioide EFECTOS INDESEABLES 4. Retención urinaria: Más frecuente en ancianos Efecto central y periférico (menor) del tono del esfínter vesical y reflejo de micción atención del individuo a los estímulos originados por la plenitud vesical (efecto central) el tono del esfínter vesical y disminuye el reflejo de micción (precaución con varones mayores). 14

15 EFECTOS INDESEABLES 5. Depresión respiratoria : Por inhibición del centro respiratorio bulboprotuberancial - Excepcional con uso oral - Mayor riesgo con: - uso parenteral agudo (tolerancia con uso crónico) - asociados a depresores del SNC - pacientes con insuficiencia respiratoria EFECTOS INDESEABLES 6. Otros efectos indeseables: - Miosis - Sequedad de boca y diaforesis EFECTOS INDESEABLES 6. Otros efectos indeseables: - Rigidez muscular torácica y abdominal (efecto central, mas frecuente con fentanilo y derivados) - Vasodilatación periférica (liberación de histamina y otros mecanismos) y bradicardia 15

16 INTOXICACIÓN CON MORFINA Sobredosificación: Clínica; Accidental en adictos; Intentos de suicidio Tríada sintomática: - 1- Depresión respiratoria (2-4 respiración/min) (con acidosis respiratoria) Pupilas puntiformes (a veces midriasis si la hipoxia es mantenida) - 3- Estupor Coma Además, hipotermia, flacidez muscular, convulsiones (+ F lactante y niños) FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones TOLERANCIA Y DEPENDENCIA 1. Tolerancia: Disminución de la duración y/o intensidad del efecto (tras administración repetida) Diferencias entre efectos (mínima para miosis, i estreñimiento y retención urinaria) Cruzada entre fármacos (pero no completa) Debida a una regulación a la baja de receptores opioides 16

17 TOLERANCIA Y DEPENDENCIA 2. Dependencia: Todos los pacientes tienen dependencia física tras el uso crónico riesgo de síndrome de abstinencia (al suspender bruscamente el tratamiento o administrar antagonistas) - No debe suspenderse bruscamente el tratamiento - No deben administrarse dosis elevadas de agonistas parciales, agonistas/antagonistas mixtos o antagonistas puros TOLERANCIA Y DEPENDENCIA 2. Dependencia: El desarrollo de adicción es excepcional en los pacientes que los reciben como analgésicos: 4 casos en pacientes hospitalarios Ningún caso en pacientes de unidades de quemados Aunque en los últimos años están apareciendo más casos (nuevas presentaciones) FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones 17

18 NORMAS GENERALES DE USO Individualizar el tratamiento Comenzar con dosis bajas y aumentarlas paulatinamente Utilizar la vía oral si es posible Usar fármacos coadyuvantes Prevenir los efectos indeseables frecuentes FÁRMACOS OPIOIDES 1. Estructura química 2. Clasificación (según mecanismo de acción) 3. Mecanismo molecular de acción 4. Farmacocinética 5. Usos clínicos 6. Efectos indeseables 7. Tolerancia y dependencia 8. Normas generales de uso 9. Interacciones INTERACCIONES Agonistas opioides de menor eficacia Pueden inducir un síndrome de abstinencia, evitando la acción del agonista de mayor eficacia 18

19 INTERACCIONES Agonistas opioides de menor eficacia AINEs Analgesia multimodal Tramadol + Diclofenaco o paracetamol Codeina + Paracetamol Efectos SINÉRGICOS INTERACCIONES Agonistas opioides de menor eficacia AINEs Depresores del SNC Se suman los efectos depresores en el SNC! Con cualquier fármaco sedante: Alcohol Benzodiazepinas (p.ej. diazepam) Antiepilépticos (p.ej. Fenobarbital y fenitoína) Antipsicóticos (p.ej. Haloperidol y clorpromacina) 19